第三章脾胃系病证.docVIP

PAGE PAGE 1 第三章 脾胃系病证 第一节 胃痛 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 1、胃脘痛之名最早记载于《内经》。 2、唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。 3、宋代之后医家对胃痛与心痛做了明确区分，使胃痛成为独立的病证。 4、《医学正传·胃脘痛》说：“古·方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。” 5、《医学真传·心腹痛》指出了要辩证地理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。 一、病因病机 （一）病因 1、外邪犯胃：外感寒、热[六、中]、暑[卫]、湿诸邪[中]，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。 其中尤以寒邪为多。 2、饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则蕴湿生热，或酿生食积，胃气壅滞，不通则痛。《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。” 3、情志不畅：忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛人络，可致胃络血瘀。 4、素体脾虚：脾胃虚寒，胃失温养；或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。 （二）病机 1、基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。 2、病位：主要在胃，与肝、脾的关系密切[共]，与胆、肾有关[六]。 3、病理性质：胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证，病理因素主要有气滞、食积、寒凝、热郁、血瘀[共]、湿阻[六、中]；后期常为脾胃虚弱，阳虚胃失温养，阴虚胃失濡养而痛，但往往虚实夹杂。 （1）肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结。 （2）胃痛日久，寒热转化，可致寒热错杂。 4、病理演变 本病日久，可因胃热、瘀血、气虚而致便血、呕血；或胃气上逆致呕吐反胃；或因痰瘀互结形成噎膈。[中] 二、鉴别诊断 1、胃痛与真心痛 真心痛：是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，多有胸痹史，为当胸而痛，多为刺痛，痛势较剧，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，面唇青紫等，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 2、胃痛与胁痛 胁痛：是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐酸。 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主。 3、胃痛与腹痛 见腹痛病篇。 4、肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。 三、辨证论治 （一）辨证要点 应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。 1、辨虚实 （1）实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛。 （2）虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。 2、辨寒热 （1）胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证。 （2）胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。 3、辨气血 （1）在气者，多为初病，呈胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关。 （2）在血者，多为久病，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。 各证往往互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。 （二）治疗原则 1、治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，审因论治。要从广义的角度去理解和运用“通”法。 2、实证用散寒、泄热、消食、除湿、理气、化瘀之法。 3、虚证采用温运脾阳，益胃养阴等法。 （三）证治分类 1、寒邪客胃证 （1）症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。 （2）治法：温胃散寒，行气止痛。 （3）代表方：良附丸[共]（香苏散[卫、中]）加减。 （4）常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香。 （5）加减： 1）轻者可用局部温熨，或服生姜红糖汤。 2）兼形寒、身热等风寒表证明显者，可加香苏散[五、六]。 3）若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。 2、饮食伤胃证[中]（饮食停滞证[五、六]） （1）症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 （2）治法：消食导滞，和胃止痛。 （3）代表方：保和丸加减。 （4）常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。 （5）加减： 1）若服上药不效，胃脘痛胀而便闭者，可合用小承气汤[共]或改用枳实导滞丸[六、中]以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴舌苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。 2）还可辨证选用木香槟榔丸。[六] 3、肝气犯胃证 （1）症状：胃脘