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附：全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全国赛 □省（市、区）赛（ ） 申报者情况 姓 名 性别 民族 出生年月 申 报 者 免冠照片 现 学 历 类 别 □幼儿园 □小学生 □初中生 所在学校 年 级 学 校 通讯地址 邮政编码 学校电话 辅导教师 姓 名 性别 年龄 专 业 所在单位 职务或职称 画题： 艺术形式 作品创意说明（限100字以内）： 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦卓有公开发表自己作品及介绍的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 省（区、市）级 组 织 机 构 审查及推 荐 意 见 我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。 负责人签名： 盖章： 年 月 日 说明：1、申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品； 2、申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁； 3、辅导教师仅限一人。