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东丽医院病历处方申请单质控标准一病历质控标准终末病历首页空白为不合格病历首页诊断填写不规范扣分首页确诊日期住院天数及出院情况不确切一处扣分首页空项一处扣分出院记录空项一处扣分诊疗经过不具体扣分出院医嘱不具体扣分无出院记录为不合格病历入院记录一般项目缺项一处扣分主诉不简要时间不确切现病史症状不系统一处扣分主诉与现病史不一致扣分既往个人家族婚姻史不确切一处扣分查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣分无专科情况扣分专科情况过简扣分主要诊断不规范扣分无住院记录为不合格病历首次病程时间不完整或缺项一
东丽医院病历、处方、申请单质控标准
一、病历质控标准：
终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合
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