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先予执行申请书 （样式） 劳动人事争议仲裁委员会： 申请人 等 人与 单位劳动人事争议案 件，你委已于 年 月 日受理。现因申请人生活严 重困难，申请裁决先予执行，由被申请人先行给付一部分款 项，现将请求事项及事实和理由分述如下： 请求事项： 1 ． 2 ． 事实和理由： 申请人： 年 月 日 附件：(有关权利义务关系明确、情况紧急证据材料) 《先予执行申请书》说明 一、文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第四十四条规定：仲裁庭对追 索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金的案件，根 据当事人的申请，可以裁决先予执行，移送人民法院执行。 仲裁庭裁决先予执行的，应当符合下列条件： (一)当事人之间权利义务关系明确； (二)不先予执行将严重影响申请人的生活。 劳动者申请先予执行的，可以不提供担保。 二、文书使用范围及解决的问题 本文书为申请人存在《劳动争议调解仲裁法》第四十四 条规定情形时，向仲裁委员会申请先予执行裁决时使用的格 式文书。 三、文书填写要求及注意事项 (一)本申请书应在仲裁案件受理后、审理结案前提交。 (二)申请应当符合《劳动争议调解仲裁法》第四十四条 规定的条件，仅在追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或 者赔偿金的案件中可以申请先予执行。 (三)申请人申请先予执行应在事实和理由中写明当事人之 间权利义务关系明确、不先予执行将严重影响申请人的生活 的具体情形，并附相应证据。请求事项应列明申请人要求先 予执行的事项、金额。附件中可提交劳动合同、工资欠条、 劳动手册、社保缴费记录、工伤认定书等权利义务关系证明， 以及相关机构出具的经济困难证明、医疗诊断证明书或预付 医疗费的证明等。