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四川大学华西胸外协会 肺移植术后处理 主讲人：王昊然 制作人：王昊然 日期：2018.10.27 1 目录 Contents 1 3 2 肺移植术后的ICU管理 肺移植术后的感染控制（细菌、真菌类） 肺移植术后的CMV感染管理 2 目录 Contents 1 3 2 肺移植术后的ICU管理 肺移植术后的感染控制（细菌、真菌类） 肺移植术后的CMV感染管理 3 4 肺移植术后1个月之内影响成功概率最重要的几大因素，术后ICU管理最重要的部分： 1、感染 2、出血（早期肺移植术后造成死亡的重要原因） 移植肺出现出血（ PGD ）的原因： 终末期肺病往往可能伴随肺动脉高压的症状。右心在术前肯定存在射血困难的问题，而术后射血会变得容易，更多的血会到达肺循环。但是左心在术前往往比较脆弱，射血能力不强，术后更易导致血液积存在肺部，也就导致了PGD的发生。 1 肺移植术后的ICU管理 5 轻重度PGD的对应方法 轻度PGD对应方法：限制液体入量。 重度PGD对应方法：NO吸入，ECMO ,再移植。术后用ECMO的数量越来越多（由于PGD发病量升高） 1 肺移植术后的ICU管理 1 肺移植术后的ICU管理 6 除了PGD症状出现之外的术后问题 移植以后病人往往会出现各种各样的心血管事件，因为肺相关疾病终末期病人往往带有心血管基础疾病，而且术中往往也可能对心脏产生损伤（心脏损伤体现在心电图SP段变化以及CPI值的升高）。 1 肺移植术后的ICU管理 7 PGD病例报告 19岁的病例（肺动脉高压）进行肺移植手术后肺动脉粗大的状况得以改善。 术后情况：在ICU内第一天正常，第二天心率突然增高到150次以上，血压逐渐下降（提示出血情况存在），之后重新进行ECMO支持。因为心率本身很快所以排除了心源性出血的原因。胸片又提示出血量小，之后外科医生重新开胸进行探查，发现心包大量积血，产生心包填塞。外科操作除去心包填塞物后患者情况改善。 第五日重新撤掉ECMO。 1 肺移植术后的ICU管理 8 液体管理 进行LBS的液体管理的原因？ 肺移植时不易处理淋巴引流（不易连接淋巴管），大量的淋巴液就无法进入淋巴循环，所以本身就会积存大量的淋巴液在肺部。所以术后肺水肿的情况也极易发生。患者肺水肿情况的严重程度是患者能否迅速脱离ECMO的关键之一，理论来说供肺越干，术后恢复越快越好 。 出现术后严重肺水肿的对应方法：例如降低静脉压。 目录 Contents 1 3 2 肺移植术后的ICU管理 肺移植术后的感染控制（细菌、真菌类） 肺移植术后的CMV感染管理 9 10 肺移植术后除了出血之外，感染也是一大危险要素。 肺移植术后可能会发生各种感染情况（真菌，结核，病毒都有可能），还会有超急性排斥反应，中期的急性排斥反应，晚期的慢性排斥反应等等。 目前术后的感染控制遇到的问题：细菌感染基本上没有特别有效的抗生素可以治疗。 前三位细菌感染情况：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌（多重耐药）、鲍曼不动杆菌（多重耐药） 感染来源：供肺自身感染，受肺获得性感染。（混合感染，多耐药普遍存在） 供肺自身感染病原检测阳性为66%左右。最多见的是铜绿假单胞菌，其次是鲍曼不动杆菌。 2 肺移植术后的感染控制（细菌、真菌类） 2 肺移植术后的感染控制（细菌、真菌类） 11 慢阻肺患者双肺移植术后发生感染 术后发生多发性渗出，基本没有咳痰能力，肌肉营养状态差，所以在做气管镜时无反射行为，气管内全部被痰液堵塞，每日进行两次支气管镜吸痰。并持续发烧，之后又发生迟发型心动过速联合低血压状况，临床用药开始用的是替加环素联合碳青霉烯，效果差，之后又采用多种抗生素联合用药均无效果并发生肾衰竭，最后只得取消抗生素采用支持疗法，最终患者自行痊愈。 CRE目前是全世界都在面临的难题，主要是可用的抗生素非常少，目前只有对替加环素和多粘菌素有一定的敏感性。（根除很难，复发性高） 病例分析 2 肺移植术后的感染控制（细菌、真菌类） 12 肺移植术后最主要的存在形式是曲霉。主要感染位置在手术的吻合口周围。 黄曲霉菌的感染会在吻合口附近形成霉菌斑。相关病例用两性霉素B联合伏立康唑进行控制，最后吻合口感染状况得到完全控制。 关于其他罕见种类真菌感染的诊治： 首先进行真菌种类的微生物分类鉴定。 之后通过药敏试验确定该真菌敏感药物种类并进行针对性用药。 真菌感染 目录 Contents 1 3 2 肺移植术后的ICU管理 肺移植术后的感染控制（细菌、真菌类） 肺移植术后的CMV感染管理 13 3 肺移植术后的CMV感染管理 14 肺移植术后的感染，一部分是普通的细菌真菌感染，一部分是CMV（人巨细胞病毒）的感染。其中CMV导致的肺炎约占肺移植死亡病例的百