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药物不良事件教育 一、药物不良事件相关概念 1. ADR(Adverse Drug Reaction，药物不良反应) 正常用法用量的药物在防范、诊断、治疗疾病或调节人体生理机 能的过程中所发生的任何与作用目的无关的有害的反应（药物在合理 应用的情况下所发生）。 2. ADE(Adverse Drug Event，药物不良事件) WHO 定义：将不良事件也定义为不良感受, 是指药物治疗过程中 所发生的任何不幸的医疗卫生事件, 而这种事件不一定与药物治疗 有因果报应关系。药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药 品不良反应、用药失误以及药品滥用。从涉及的部 门和人群看, 药品 不良事件涉及到监管者、 产和研究者、流通商、药 、医生、护士、患 者或消费者。在医院主要与药 、医生、护士、患者有关。 包 括 ： pADE(Prenventable ADE ， 可 防 范 的 ADE)和 npADE (Unprenventable ADE，不可防范的 ADE) 。 错误发生的四个阶段：处方→抄方→配方→给药→病人 3. ME(Medication Error，药物治疗错误或用药错误) 指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事 件（preventable event）。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、 药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过 程中。用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药错误的含 义不同于药物不良反应，但用药错误也可以导致不良反应。 二、用药错误 1. 用药环节错误的分类 用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、 药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医 、药 、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。用药错误主要发生在 处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。 1.1处方环节错误 是在药物使用过程中，医 开出处方的阶段，即医 决定采用何 种用药方案（包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程。发 生在该环节中的错误统称为处方错误（Prescribing Errors）。 1.2转抄环节错误 是在药物使用过程中，所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医 嘱传递给其他医护人员的阶段。发生在该环节中的错误统称为转抄错 误（Transcribing Errors）。 1.3调配环节错误 是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医 护人员和患者的阶段。整个调配阶段包括处方/ 医嘱审核、登记/处理、 准备、分发（包括自动化分发设备）的全过程。发生在该环节中的错误 统称为调配错误（Dispensing Distribution Errors）。 1.4给药环节错误 是在药物使用过程中，患者与药品接触的阶段。该环节包括在正 确的时间把正确的药物分发给正确的患者，并告知患者药物信息。发 生在该环节中的错误统称为给药错误（Administering Errors）。 1.5监测环节错误 是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应 并记录的阶段。发生在该环节中的错误统称为监测错误 （Monitoring Errors），包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、 体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取 措施。 2. 用药错误类型 按照美国用药安全研究所（ISMP）分类 1 处方错误：不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头） 2 错误的药品：用错药品，包括在计算机系统中选错患者 3 错误的剂量：调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数 量 4