2019年急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识.pptVIP

急性 ST 段抬高心肌梗死 PCI 的专家共识 概述 ? 急性心肌梗死的最有效治疗方法是早期对 梗死相关动脉进行有效、充分、持续的再 灌注，再灌注的方法包括药物 ( 溶栓 ) 与机械 （介入）两大类。 ? 90 年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被 动监护能够挽救患者生命，特别是对于前 壁，伴有束支阻滞，年龄 75 岁者获益更大。 90 年代中后期，随着介入技术的发展，急 诊经皮冠状动脉介入（ PCI ）治疗越来越多 并逐渐显示其安全性与有效性， 03 年发表 于 Lancet 的荟萃分析，明确提示了急诊冠 脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓， 因此直接 PCI 是最有效的降低 STEMI 患者死 亡率的治疗。 ? 仅 25% 的患者能够及时接受急诊 PCI 治疗。 PCI 治疗的总体获益仍取决于以下因素：患 者发病时间，梗死部位、心功能状况、年 龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及 进门 - 球囊扩张时间 ? 因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有 其方便，及时，易行的价值 . ST 抬高心肌梗死患者溶栓的选择 ? 溶栓治疗占 52.5% ，溶栓的获益取决于开始 溶栓的时间，对于发病 3 小时内的患者，溶 栓与直接 PCI 获益相近，实施溶栓应做到进 门 - 进针时间小于 30 分钟。 ? 对于发病超过 3 小时的，溶栓与 PCI 比较获 益明显下降，并发症迅速增高，应首选 PCI 或转院行 PCI 。估计 PCI 的相对延误超过 1 小时，应尽快溶栓，尤其是相对年轻的前 壁大面积心肌梗死。 ? 心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的 患者因溶栓效果差，首选 PCI ，如无条件或 存在明显延误，则考虑溶栓。 ? 年龄大于 75 岁，首选 PCI 或转院行 PCI ，如 无条件或转运明显延误而不得不溶栓，需 慎重选择剂量并监测并发症。 ? 溶栓前首先了解患者是否存在溶栓禁忌症， 如有致命性出血的风险，应当选择溶栓。 ST 段抬高心肌梗死患者 PCI 的选择 一、直接 PCI 。适合于下列情况： ? 有溶栓禁忌的 ? 发病大于 3 小时以上， ? 心源性休克，年龄小于 75 岁，心梗发病小于 36 小 时，休克小于 18 小时首选直接 PCI ? 年龄大于 75 岁的心源性休克患者，心梗发病小于 36 小时，休克小于 18 小时，权衡利弊后可考虑直 接 PCI 。 ? 发病 12-24 小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍 或血流动力学不稳定或严重心律失常，考虑直接 PCI 。 ? 注意： 发病 12 小时以上的无症状或无缺血证 据患者，不鼓励在急性期进行 PCI 。 ? 二、转运 PCI ? STEMI 患者就诊于不能直接行 PCI 的医院时，如 果攒在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间预计 小于 1h ，尽可能转院而不溶栓。 ? 特别对于发病大于 3h 、年龄大于 75 岁、血流动力 学不稳定的患者 PCI 的获益较就地溶栓明显。 ? 需要强调的是，转运直接 PCI 的获益取决于相对 延误时间， 90 分钟内完成转运及 PCI ，才能使绝 大多数患者获益，转运开始前可给予适当的药物 治疗（主要是抗血小板、抗凝治疗）。 ? 三、溶栓后 PCI ? 在现实医疗实践中，由于各种主客观条件限制，没法保证 在所有患者及时得到 PCI 治疗，尤其对于偏僻的不发达地 区，要保证就真后 90 分钟打通血管在目前条件下有一定的 困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效 方法 ,STEMI 患者就诊于不能直接 PCI 的医院时，如果转运 到 PCI 中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地 溶栓。尤其对于年纪较轻 (65 岁 ) ，发病时间短（ 2 小时） 的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运 PCI 更多获益。 ? 溶栓后 90 分钟内如胸痛不缓解或心电图 ST 段回落 50% ， 临床提示溶栓失败，应尽快补救 PCI 。 ? 近期一些研究显示溶栓并非 STEMI 治疗的终点，溶栓后的 患者应尽快转运到 PCI 中心，以备必要时 PCI 。 ? 四、择期 PCI ? 发病 12 小时的 STEMI 的患者，如果血流动 力学不稳定，应当即刻直接 PCI ，若血流动 力学稳定，可考虑在发病 1 周左右病情平稳 时行择期 PCI 。 ST 段抬高心肌梗死患者处理流程 ? ? STEMI 行直接 PCI 的几个问题 ? 1. 支架的选择 裸支架 (BMS) 和药物涂层支架 (SES) 治疗的死亡率或 MI 发生率无差异，支 架血栓形成风险亦无差异， DES