2019年呼吸病例分析.pptVIP

? 患者，男性， 60 岁，因咳嗽、咯痰 20 年，加重伴 发热 1 周入院。 ? 患者于 20 年前，无明显诱因常于秋冬季节出 现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不 多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。 间断服用中药治疗，无效。 7 年前，上述症状较前 加重，患者上 3 层楼有明显地气促，喘憋，行肺功 能检查： FEV1 ／ FVC 为 50% ； FEV1 占预计值 40% ，诊断 COPD ，给予抗感染，解痉，平喘治 疗后症状好转出院。 1 周前，受凉后出现发热，体 温 38 ℃ ，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气 短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步 诊治入院。 ? ? ? 既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟 40 年，每日 20 支。 无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。 ? 查体： T38 ℃ ， P100 次／分， R25 次／分， BP110 ／ 70mmHg 。 ? 慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀， 浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低， 心率 100 次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清 音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平 软，肝脾未及。 ? 实验室检查：血常规： WBC11 × 109 ／ L ， N 85% ， PLT 180 × 109 ／ L ， Hb 150g ／ L ；尿常规（ - ）。 呼吸系统病例分析 ? 患者男性， 25 岁，大学毕业，未婚。因前天淋雨， 昨日上午起突发寒战、高热、伴头痛、乏力，周身 酸痛，食欲不振。今晨起又出现咳嗽、气急和右上 胸痛，并咯出少量带铁锈色的痰液。 ? 既往身体健康。 ? 体检： T39.8 ℃ ， P112 次 /min ， R38 次 /min ， BP14.7/9.3kPa 。急性病容，面色潮红，呼吸急迫， 鼻翼扇动，口唇微紫绀。右上胸呼吸运动减弱，语 颤增强，叩诊音较浊，可听及支气管呼吸音及细湿 罗音，语音传导增强。心律齐，心尖部有 Ⅱ 级收缩 期杂音，较柔和。腹平软，肝、脾未触及。 ? 实验室检查：血液红细胞计数 5.0 × 10 12 /L ，血红蛋 白含量 140g/L ，白细胞计数 12 × 10 9 /L, 其中中性粒 细胞占 0.95 ，淋巴细胞占 0.05 。 1 ．写出临床诊断。 2 ．列出护理诊断。 3 ．写出首优护理诊断及相应护理措施。 4 ．如何对此患者进行健康教育？ ? 〖答案〗 ? 1 ．肺炎球菌性肺炎。 ? 2 ．①体温过高 与细菌感染导致体温調节障碍 有关 ? ②气体交换受损：与气道内分泌物过多及肺部 炎症改变使呼吸面积减少有关 ? ③疼痛 与胸膜炎症，咳嗽有关 ? ④清理呼吸道无效 与呼吸道炎症致分泌多、 粘稠、不易咳出有关 ? ⑤潜在并发症 -- 感染性休克 与严重的败血症 或毒血症有关 ? ⑥潜在并发症 -- 胸膜炎 与肺部炎症累及胸膜 有关 ? 3 ．（ 1 ）体温过高卧床休息；保持空气新鲜，每日通 风 2 次，每次 15-30 分钟，冬天注意保暖；保持室温 18- 22 度，湿度 50%-70% ；鼓励病人多饮水，每日不少于 3000 毫升；予清淡 易消化的高热量、高蛋白质的流质 半流质饮食；予口腔护理或嘱多漱口；予物理降 温； 按医嘱予抗生素、退热剂，出汗后及时给病人更换衣 服并注意保暖；观察病人的体温变化。（ 2 ）气体交换 受损 给病人取半卧位或高枕卧位；监测生命体征，特 别注意观察呼吸的频率、节律、深度及性质；按医嘱 给氧，氧流量 2-4L/min ，并注意保证氧疗效果；注意 卧床休息，做好生活护理；按医嘱予抗生素，并观察 药物疗效。 ? 4 ．向病人介绍肺炎的基本知识；告之病人平时应注意 锻炼身体及摄取营养，增加机体抵抗力；要求病人避 免受凉和过劳，防止上呼吸道感染。 病例： ? 男性， 40 岁，寒战，高热，咳嗽、气促 4 天。 4 天前 受凉后突然出现寒战、高热，体温 40 ℃ ，以午后、晚间 为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加 重，伴气促。近 1 天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。 既往体健。 ? 查体： T39.5 ℃ ， P110 次 / 分， R28 次 / 分， BP75/45mmHg ，急性热病容，模糊，烦躁，不 能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无 黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可