2019年国家基本药物临床应用指南解读 急危重症 2.pptVIP

休克 - 血流动力学分类及处理 ? 分布性休克： ? Sepsis shock 早期识别、早期使用广谱抗生素、 快速补液（晶体） ? Anaphylactic shock 病生： HIS- 快速广泛血管扩 张 - 低血压、毛细血管通透性增加；气道收缩 （血管性水肿）；荨麻疹、支气管痉挛。处理： 开放气道，包括气管插管；快速补液（晶体）； 静脉肾上腺素；吸入 β 激动剂、抗组胺药；静脉 糖皮质激素。 休克 - 血流动力学分类及处理 ? Neurogenic shock 脊髓、脑损伤 - 低血压 没有心动过速或皮肤血管收缩。处理： 头低脚高位；静脉内多巴胺或多巴酚丁 胺。 休克 - 血流动力学分类 ? 血流梗阻性休克： ? 心包填塞：抽液 ? 肺栓塞：取栓、溶栓 ? 张力性气胸：胸腔闭式引流 ? 心脏肿瘤：手术 休克 - 血流动力学分类 ? 心源性休克： 一般表现 + 颈静脉怒张、心脏奔马 律、肺水肿。诊断： SBp ＜ 90mmHg, ＞ 30min, 且 有组织低灌注证据。 ? 病因： AMI 、限制性心肌病、主动脉瓣狭窄、心 肌炎、心内膜炎、恶性高血压、低钙、低磷、 β 阻滞剂或 CCB 过量等。处理：治疗潜在（可能） 原因、早期诊断、防止进一步缺血；静脉补液、 血管加压药物、血管扩张药物、镇痛药物、磷酸 二酯酶抑制剂、利尿、利钠肽。 诊断要点 ? 有休克的病因 ? 意识障碍 ? 脉搏＞ 100 次 / 分或不能触及 ? 四肢湿冷、再充盈时间＞ 2S 、皮肤花斑、黏膜 苍白 / 发绀、尿量每小时＜ 0.5ml/kg ? 收缩压＜ 90mmHg ? 脉压＜ 30mmHg ? 原高血压者收缩压较基础水平下降＞ 30% ? 凡符合 1 、 2 、 3 、 4 中的两项和 5 、 6 、 7 中的一 项者，即可诊断。 氧代谢与组织灌注指标 ? 血乳酸 ? 碱缺失 ? 每搏量（ SV ） ? 心排量（ CO ） ? 氧输送（ DO 2 ） ? 胃粘膜 CO 2 张力 ? 混合静脉血血氧饱和度（ SvO 2 ） 低血容量性休克的治疗 ? 治疗原则：积极纠正休克，治疗原发病。 ? 补充血容量：补液、血液制品 ? 血管活性药：多巴胺、去甲肾 ? 纠正酸中毒及电解质紊乱 ? 病因治疗 ? 器官功能支持治疗 ? 注意事项：与其它原因休克鉴别；有条件进行 血流动力学监测。 感染性休克治疗 ? 纠正酸中毒 ? 糖皮质激素 ? 强心药 ? 器官功能保护与支持 ? 注意事项：抗菌药物应用前送血培养 糖尿病酮症酸中毒 ? 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分 解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生 大量酮体（乙酰乙酸、 β 羟丁酸、丙酮）， 当超过肝外组织的氧化能力时，血、尿 酮体升高（统称酮症）并代谢性酸中毒。 诊 断 ? 对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考 虑酮症酸中毒可能，特别是原因不明的意识障碍、 呼气有酮味、血压低而尿量仍多者。 ? 既往有或无糖尿病病史 ? 有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、 恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快等。进 一步发展出现严重失水表现，甚至血压下降、昏 迷。 诊 断 ? 实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性，血 糖、血酮体升高， CO2 结合力降低， PH ＜ 7.35 治 疗 ? 输液：补液量按原体重的 10% 估计。一般 头 2h 补 0.9%NaCl 1000-2000ml ， 4-6h 输 入总量的 1/3 。先快后慢。 ? 胰岛素治疗（ 0.1u/h/kg ），当血糖＜ 250mg/dl ，可改用 5%GS+RI 治疗。 ? 纠正酸碱平衡失调（ pH ＜ 7.0-7.1 时补碱） 治 疗 ? 处理诱发病和防治并发症 ? 注意：补液速度、低钾、低血糖、心肺功 能、心律失常。 国家基本药物临床应用 — 急诊及危重症 主要内容 ? 猝死和心肺复苏 ? 高血压危象 ? 急性左心衰竭 ? 休克 ? 糖尿病急性并发症 ? 急性中毒 ? 其他 猝死和心肺复苏 ? 猝死是指外表健康或非预期死亡的人在 外因或无外因的作用下突然或意外发生 的非暴力死亡。（回顾性诊断，时间 1h 内） ? 心肺术复苏是指针对呼吸、心跳停止所 采取的抢救措施（ C-A-B-D 等）。 （ 2010 指南） 体现“尽可能减少中断”的理念 非专业施救者的成人