2019年病历书写格式及内容.pptVIP

病历书写格式及内容 北京 **** 医院 *** 病历书写格式及内容 ? 一 . 病案首页 ? ． 一般项目：要求填写齐全 ? 注：身份证号必须填写。 ? 转科科别：如果超过一次以上的科别，用“ → ”连接表示。 ? 实际住院天数：入院和出院只计算一天。 ? 入院时情况： 1. 危：指病人体征不平稳，直接威胁病人的生命。须立即进行抢救的。 ? 2. 急：指急性发病，慢性病急性发作，须立即进行诊断和治疗的。 ? 3. 一般：除危急以外的其他情况。 病历书写格式及内容 ? 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院 证上的门诊诊断为依据。 ? 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 ? 出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。 ? 1 ）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最 长的疾病诊断。 ? 2) 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 ? 要求：诊断按 IC — 10 疾病分类名称书写。 病历书写格式及内容 ? 疗效判定要求：包括疾病转归疗效、有无使用疗效。按治愈，好转，未愈，死亡，其 他填写。 ? 医院感染名称，指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已经存在的感染。当 医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，但不必编码。 ? 药物过敏：需填写具体的药物名称。有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过 敏者用蓝笔写无。 ? 不良反应：指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。 ? 医师签字：要能体现三级医师负责制。医师签名要体现三级医师负责制。三级医师指 住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管 医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情 况，可以指定其他主管病房的医师签字；主治医师在一级医院中，主治医师指负责管 理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。 ? 要求 : 填写清楚。 病历书写格式及内容 ? 二 . 病史 ? 1. 一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻 ? 民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供 给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度） ? 2. 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 ? 要求：应书写总病程、本次病期、主要异常表现。内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余 一项者应按发病的先后顺序列出。 ? 3. 现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 ? 1 ）起病情况： ? 起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从 事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主 观臆断。 ? 起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。 ? 起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时 2 周以内为急性起病， 2 周至 3 月为亚急性起 病， 3 月以上为慢性起病 . ? 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。 病历书写格式及内容 ? 2 ） . 症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。 注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状 是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。 ? 症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与 环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。 ? 基本症状和附加症状变化关系