微创手术在重症胰腺炎中的临床应用文档.ppt

损伤控制与 损伤控制： 论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变 Damage Control: The conceptual changes in the treatment of ac. necrotizing pancreatitis 重症急性胰腺炎 微创外科治疗的意义 何时？ 如何？ 与国际的新观念“接轨” ANP 外科治疗 MGH 经验 ? MGH1990-2019 年 15 年 167 例手术经验。 ? 手术时机平均为病后 52.4 天 ( 中位数 33 天 ) 。 72 ％ 为坏死组织感染。 ? 死亡率 11.4 ％， 30 ％术后需经皮置管； 30 ％需再 次手术。 28 ％术前需置管引流过渡。 ? 手术方法：経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压 吸引。 ? 术后胰漏 41 ％；肠瘘 15 ％；内、外分泌缺乏 16 ％ 和 20 ％。 Rodriguez JR, et al. Ann Surg, 2019;247:294 ANP 传统手术类型 ? 1. 开放填塞； ? 2. 有计划的分期清创。 ? 3. 封闭式腹膜后腔持续灌洗。 ? 4. 封闭式填塞。 ? 其他的在这 4 种手术方式上的改变。 UK 急性胰腺炎外科治疗建议 (Guidelines) ? 充分清除坏死组织。 ? 腹部切口缝合放引流；开放填塞；引流外 缝合。 ? 残腔灌洗。 ? 并未发现那一手术方法更好。 ? 有认为单纯引流优于灌洗。 ? 微创介入、肾镜清创，有待证明。 Johnson CD. Gut, 2019; 54(suppl III) 经皮置管引流 (PCD) ? 首次 CT 下置管治疗 ANP ， 34 例，坏死 30 ％ (10) ； 30-50 ％ (10);50 ％ (14) ； 18MOF 。 ? 结果： 16(47 ％ ) 只置管治愈； 9 例感染 控制后手术； 8 例失败而手术。 ? 病死率 12 ％，死于 MOF 。 Freeny FY , et al. AJR, 2019; 170:969-975. AP 无菌液体聚积处理 保守或清除？ 随机对照观察 ? AP 胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身 炎症反应、炎症因子释放、发热、 MOF 。 ? 40 例初次抽液后随机分为 2 组，对照用保守治疗 (A) ；试验组保留导管 (8-12F) 持续引流 (B) 。 ? 结果： A11 ， B3 需扩大介入； A4 ， B11 细菌转 (+) ； 当积液 100ml 保守均失败。 ? 持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。 Zerem E, et al. Surg Endosc, 2009; 23:2770-2777. ANP 経皮穿刺引流 (PCD) 作为第一线治疗系统回顾 ? 约 20 ％的 AP 发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液， 约 30 ％的 AP 合并感染，而手术坏死组织切除一直 是首选，病死率 11-30 ％。 ? 分析 1992-2019 年 11 系列报道 384 例 ANP 胰周积液 (70.6% ％有菌 ) 以穿刺引流作为首次治疗。 ? 55.7 ％不需再次外科手术；总病死率 17.4 ％。引 流管放置 16-98d ，距手术 18-109d ，管径平均 14F 。 15 合并胰瘘。 ? 前景：多学科协作个体化治疗。 Amano H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2019; 17:53-59. 权威论点 ? 美 GI 学会 2019 ：“ AP 胰周无菌积液不需处 理除非压迫周围脏器梗阻” ? 美 GI 学院 2019 ：“多数胰周积液保持无菌 并在病愈时消失” ? 国际共识 2019 ：“常规手术处理胰周积液 并不需要或会增姑感染” ? Besselink, 2019: 胰周无菌积液保守处理。 Besselink MGH, et al. Surg Endosc, 2019 ? Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy Improvement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive Approach ? Of the 137 patients 75 (55%) had complications in the MARPN group and 42 of 52 (81%) in th