病历书写规范化培训 课件.pptVIP

二十三、病重（病危）患者护理记录 1 、是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。 2 、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 3 、内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病 情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 病 历 的 价 值 ? 1 、反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣； ? 2 、反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低； ? 3 、反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误； ? 4 、是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据 和宝贵文献资料。 ? 5 、是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、医疗损害 赔偿诉讼、医学鉴定、调解仲裁、庭审判决等的重要 书证和主要证据来源（法律文书）； ? 6 、病历质量决定医疗质量与安全。 病历书写的基本原则 客观 ? 指描述的情况是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的。 真实 ? 指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的， 没有编造、臆断的内容。 准确 ? 指病历中记录的时间、剂量、部位、药品名称、规格等准确无 误。 及时 ? 指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成病历记录。 完整 ? 指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征 及病情进展、诊疗效果等情况。 规范 ? 指病历书写格式和内容应遵循相应的规范要求严格执行。 第一章、病历书写的基本要求摘录 ? 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范 。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打 印的病历应当符合病历保存的要求。 ? 第七条 病历书写过程中出现错别字时，应当用书写时的 笔墨双划线划在错别字上，保留原纪录清晰可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 ? 第八条 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘 任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病 历的责任。修改时一律使用红色墨水笔并在最后注明修 改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。 入院记 录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记 录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论应有 主治医师或以上医师签名。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法 签字时，应当由其授权的人员签字 ；为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。 第二章、门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料等。 ? 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 ? 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 ? 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 --- 病程记录的要求及内容 一、 首次病程记录 ? 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一 次病程记录，应当在患者 入院 8 小时内 完成。首次病程记录的内 容包括病例特点、拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ) 、诊疗计划等。 ? 1. 病例特点 ：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理 后写出本病例特征 , 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义 的阴性症状和体征等。 ? 2. 拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ): 根据病例特点，提出初步诊断 和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一 步诊治措施进行分析。 ? 3. 诊疗计划 ：提出具体的检查及治疗措施安排。 二、日常病程记录 患者病情 记录时间 病危 至少每天一次，根据病情变 化随时书写 病重 至少 2 天一次 病情稳定 至少 3 天一次 精神病 （病情稳定） 住院连续半年到一年 至少 7 天一次 连续住院 1-2 年