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征兵体检表
体检日期: 年 月 日
姓名 性别 出生 年 月 日
文化程度 民族
毕业
院校
住址或工作
单位
半身一寸照
既往病史
以上由体检本人如实填写
五 官 科
医师意见及签
字
五 官 科
医师意见及签
字
裸
眼
视
左
嗅觉
眼科
力
辨
色
力
右 鼻及鼻窦
鼻科
炎
砂
眼 左 右
其
他
喉科
咽
喉
扁桃体
喉
耳 龋
耳科
疾 口腔
其 科
齿
其
他 他
外 科
医师意见及签
字
外 科
医师意见及签
字
身高 皮肤
体重 甲状腺
四肢 上肢 下肢 脊柱
泌尿系统 淋巴
肛门 关节
其他 扁平足
内 科
医师意见及签
名
血压 /kpa
医生
签名
心率 分/ 次
发育 (正常、 不正常) 营养状况(良好、中等、欠佳)
发育及营
养状况
神 经及
精 神
肺及呼吸
道
心及血管
腹部器官 肝: 脾:
胸部 DR
X光检查
肝功能
体检结论
负责医生签字
体检医院
意见
体检医院: (盖章)
备注
注:1.检查意见如有涂改,必须盖上公章或经医生签名,否则无效。
2.体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论”并签名 。
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