护理不良事件鱼骨图档.docx

护 士 培 训 缺乏预见性， 对年龄 未加强患者及家 较小的患者未重点 进行巡视 未对患儿周围的环 境进行正确评估 属对套管针保护 知识的培训 对 护士及 实习学生 未 加强三 查七对的 培训力度 导 致 观 察 进行各项操作前未严格 执行“三查七对”制度 套管针胶布粘贴方法 对学生进行的操作未 及时检查督导 未加强套管针正 未 加强 患者家 属 确粘贴方法培训 对 烫伤 等安全 相 力度 关知识的培训 卡 挂 错、套 不正确 管 针 护士长未严格检 查带教老师的工 作，带教老师重 缺乏套管保护的相 关知识 对烫伤及走失没 有正确的认识 脱落、 意 外 近期患者多，床头 柜紧夹 杂 两床 中 年龄较 小的患 者家属 没有时 不知道套管针如 何保护 烫 伤 间，加大烫伤的风 险 刻在身边 患者洗手时弄湿 护皮膜及胶布 的 原 因 分 析 其它 患者及家属 杜绝 加强 对年龄 较 小 输液 患者的巡视，要对 患者 周围的 环 境 护 士 培 训 加强正确固定 卡挂 经行正确评估 带教老师应对学生 套管针方法的 培训 加强患者家属对烫伤等 错、 做各项操作前应严格 执行三查七对制度 做到放手不放眼 加强护士及学 安全相关知识的培训 防止 套管 对带有套管针的病人 要要正确粘贴胶布 对学生做过的各项工 作应及时进行检查 生对三查七对 制度的学习 向患者及家属讲解套管 针的重要性，并教会他 们如何保护套管针 针脱 向患者及家属讲解 家 属加强对 患儿走 落、 护士长应该加 大带教老师工 套管针的重要性 失、烫伤等的认识 避免 烫伤 作的检查力度 年 龄 较 小的 患 者 床 位 尽量 安 排 在 病 房或 者 走廊里面 年龄较小的患者家 属要时刻在身边 患者应该尽量保持 对护士交代套管针 的保护要引起重视 套管针部位干燥 的对 策拟 其它 患者及家属 定 护 士 培 训 责任护士未全面掌 未加强患者及家 核 对遗嘱未 严 格执 行 “三查七对”制度 握患者病情 未和医生进行正确 的沟通 属对套管针保护 知识的培训 未加强套管针正 未 加强对 长期在 门 诊 坐诊医 生对医 嘱 录入的培训 导 致 套 管 针 脱 套管针胶布粘贴方法 不正确 确粘贴方法培训 力度 落、医 嘱 执 医生下达特殊 对烫伤及走失没 行 错 医嘱后未向责 任护士及主班 缺乏套 管保护 的 有正确的认识 误 的 护士交代医嘱 执行的时间 医嘱 录 入系 统更 相关知识 不知道套管针如 何保护 原 因 换后 没 及时 通知 医生 患者洗手时弄湿 护皮膜及胶布 分析 其它 患者及家属 防止 培 训 护 士 套管 加强对医生医嘱录入 针脱 核对遗嘱时应严格执 行三查七对制度 责任护士应全面掌 握所管患者的病情 加强正确固定 方式的培训， 特别是长 期在门诊的医生， 和进 落、 套管针方法的 培训 修回来医生的培训 杜绝 对带有套管针的病人 要要正确粘贴胶布 医生 下 达的医 嘱 有不 清 楚的地 方 向患者及家属讲解套管 针的重要性，并教会他 医嘱 及时和医生沟通 们如何保护套管针 执行 错误 的对 医生录完特殊医 嘱时要及时与主 班护士或责任班 护士沟通 医 院 电 子病 例 系 统 更 新时 及 向患者及家属讲解 套管针的重要性 对护士交代套管针 的保护要引起重视 策拟 时通知要医生 患者应该尽量保持 套管针部位干燥 定 其它 患者及家属