不良事件报告与根本原因分析制度.docx

名称 不良事件报告及根本原因分析制度 制度编号 112-A-002 制定部门 质控办 生效日期 2016-11-01 版 本 1.0 修订日期 2016-09-31 第 1 页 共 1 页 修订 生效日期 修 订 细 节 修 订 人 部 门 审 批 栏 签 名 部门/ 科室编制 部门/ 科室审核 分管院领导复核 批 准 【密级：□公开 ■内部 □秘密】 名称 不良事件报告及根本原因分析制度 制度编号 112-A-002 制定部门 质控办 生效日期 2016-11-01 版 本 1.0 修订日期 2016-09-31 第 2 页 共 2 页 1 目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、 分析，获得安全警示信息和改进建议， 增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力， 从而实现医院安全目标。 2 范围 全院各部门、各科室 3 职责 3.1 工作人员 发生或发现不良事件立即处理， 同时报告上一级直接主管， 登录医院内网， 填写不良事件 报告单，上报给相关职能部门。 3.2 各科室负责人 3.2.1 确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2 将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3 积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3 医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或 SAC=1、2 级不良事件上报 至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医 院内网填写处理意见和改进措施， 并适时进行追踪检查评价， 对本部门分管的警训事件和严 重度评估分级（ SAC）1 级、2 级的不良事件及时组织根本原因分析（ RCA），形成分析报告， 呈报分管院长 . 每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4 质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（ SAC）1 级、2 级的不良事 件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部 门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理 委员会。 3.4 院领导： 分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的 48 小时内，启动 RCA。 4 定义 4.1 不良事件 指在医疗机构中发生的、 任何预料之外的， 不期望的可能影响患者诊疗结果， 增加患者 的痛苦和负担的事件， 以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。 按 不良事件严重程度分为四类： 名称 不良事件报告及根本原因分析制度 制度编号 112-A-002 制定部门 质控办 生效日期 2016-11-01 版 本 1.0 修订日期 2016-09-31 第 3 页 共 3 页 4.1.1 警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。 严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失； 4.1.1.3 手术部位错误、操作错误和患者错误； 4.1.1.4 因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或 绝症； 4.1.1.5 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家； 4.1.1.6 强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀 （蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。 4.1.2 异常后果事件 ：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。 4.1.3 未造成后果事件 ：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。 4.1.4 临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原 本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误： 发生在院内药品管理 / 储存/ 调配/ 运输等流程中的差错，但在药用于患者前，被中 途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操 作不当将会对患者造成严重后果 , 但错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对 患者造成伤害。 4.2 根本原因分析 （Root Cause Analysis, RCA ）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学 方法。 5 程序 5.1 根据不良事件类型分为以下 10 类，工作人员遇到下列情况需要进行报告： 5.1.1 医疗医技相关不良