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2017 年第 2 季度全院不良事件统计与分析
一、 本季度主动上报医疗安全不良事件的统计
(一)按类别统计
表 1
类别 例数 构成比 %
院感不良事件 16 9.14
安全设施不良事件 3 1.71
药品不良事件 21 、12.0
医疗器械不良事件 14 8.0
护理不良事件 89 50.86
诊疗安全不良事件 30 17.15
输血不良事件 2 1.14
合计 175 100.00
图 1
由表 1、图 1 所示:2017 年第 2 季度全院不良事件上报例数共计 175 例,其中,
护理不良事件上报例数最多,占到全院的 50.86%;其次为诊疗、药品不良事件,分别
为 17.15%、12.0%;输血不良事件发生例数最少,占全院 1.14%。
(二)按级别统计
表 2
级别 例数 构成比 %
Ⅲ级不良事件 144 82.29
Ⅳ级不良事件 31 17.71
其他级别不良事件 0 0
合计 175 100.00
图 2
由表 2、图 2 所示:2017 年第 2 季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件,Ⅲ级不良事
件例数最多,占总体 82.29%。
(三)按科室统计
表 3
编号 发生科室 例数 构成比 % 编号 发生科室 例数 构成比 %
1 综合手术室 9 4.97 23 内分泌科 5 2.76
2 5 2.76 24
重症医学科
脑神经重症
医学
1 0.55
3 肿瘤科 6 3.31 25 泌尿外科 3 1.66
4 放疗科 1 0.55 26 临床营养科 1 0.55
5 中心配液室 2 1.10 27 老年病科 4 2.21
6 眼科 2 1.10 28 康复医学科 7 3.87
7 血液净化一区 7 3.87 29 急诊科 5 2.76
8 血液净化二区 5 2.76 30 呼吸内科 5 2.76
9 胸心外科 7 3.87 31 核医学科 1 0.55
10 心内一 5 2.76 32 医学影像科 7 3.87
11 心内二 4 2.21 33 骨一 5 2.76
12 消化内科 9 4.97 34 骨四 2 1.10
13 疼痛科 1 0.55 35 骨三 6 3.31
14 肾内科 5 2.76 36 骨二 4 2.21
15 神外一 1 0.55 37 供应室 2 1.10
16 神外二 3 1.66 38 功能科 1 0.55
17 神内一 4 2.21 39 肛肠科 4 2.21
18 神内二 7 3.87 40 妇科 1 0.55
19 烧伤科 4 2.21 41 耳鼻喉科 1 0.55
20 普外一 5 2.76 42 儿科 6 3.31
21 普外三 10 5.52 43 产科 1 0.55
22 普外二 4 2.21 44 病理科 3 1.66
图 3
由表 3,图 3 所示:2017 年第 2 季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通
外科三病区 10 例;消化科病区、综合手术室均 9 例。
( 四) 一、二季度上报例数对比
由上图所示,全院不良事件上报例数由第一季度 127例上升到 175例,增加37.80%。
(五)一、二季度不同类别不良事件对比
由上图所示,与第一季度相比,第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋
势;其他不良事件上报例数均增加。
(六)一、二季度不同级别不良事件对比
由上图所示,与第一季度相比,第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。
二、 医疗安全不良事件分析及改进措施
护理不良事件
2017 年二季度全年共上报护理不良事件 89 例,较 2016 年二季度相比增加上报
47 例;本季度延迟上报不良事件例数为 14 例,延迟上报率为 15.7%,较一季度下降
22.9%,本季度“ 0”事件上报科室儿科,具体情况详见下表。
(一)各科室不良事件上报例数:
科室 例数 科室 例数 科室 例数
骨科三病区 6 普外二病区 2 妇科 1
骨科一病区 6 血净二区 2 呼吸科 1
内分泌 5 中心 icu 2 神外 icu 1
普外三病区 5 普外四病区 2 营养科 1
普外一病区 5 神内二病区 2 神外一病区 1
胸心外科 4 神内一病区 2 心内二病区 1
康复科 4 神外二病区 2 肿瘤一病区 1
消化内科 4 心内一病区 2 手术室 1
眼、耳鼻喉 3 静配中心 2 急诊科 1
肿瘤二病区 3 骨科二病区 1 泌尿外科 1
老年科 3 供应室 1 产科 1
烧伤整形科 3 肾内科 1 影像科 1
血净一区 2 核医学科 1 儿科 0
骨科四病区 2
(二)二季度护理不良事件分类汇总表:
二季度全院共发生护理不良事件 89例
事
件
分
级
分
级
例
数
百
分
比
N4以
岗位 N0 N1 N2 N3
百分
比
Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
上
人
岗
位
0 81 8 例数
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