卒中急性期溶栓2015年4月.pptVIP

“需要迫切找到答案” 武剑教授指出，从NINDS，到ECASSⅠ、Ⅱ、Ⅲ等几项大型临床试验，基本均使用0.9 mg/kg。中国和日本人群有相似特点、但与欧美人群差距较大这一说法也不尽然，很多药物（包括抗栓药物等）均未按东西方差异使用中国人特有剂量，若对rtPA剂量进行区分，必须在充分证据基础上推荐较小剂量。 樊东升教授就东西方人群差异指出，就基因多态性而言，中国与高加索人确有很大区别，可能造成药代动力学的差异，日本探索较小剂量主要考虑并非费用，而是安全性。无论从安全性还是人群不同角度，这都是非常值得研究的问题，需要迫切找到答案。 Q9.?尿激酶溶栓 更符合我国国情吗？ 从“九五”攻关结果，看尿激酶尴尬地位  毕齐教授分析认为，尿激酶在国内被广泛使用主要基于2个原因：一是“九五”攻关结果在国内的推广，很多基层医院参加了试验，影响深远；二是费用较低，某些基层医院仍在使用。  毕齐教授指出，我国“九五”攻关试验得出的“尿激酶溶栓安全有效”结论不能否定，但应将药物的花费与疗效分别评价。就疗效而言，尿激酶具有溶栓作用不容置疑，其问题主要是出血风险较大，故被停用，并提醒医生予以注意。  王少石教授则分析了国际上并不认同尿激酶价值的原因，主要在于尿激酶增加出血风险非常明确，而我国的研究结果未能在国际学术期刊发表，主要原因是试验设计并未符合随机对照研究标准。 李舜伟教授也提及，尿激酶在“九五”攻关期间经过两轮研究设计才取得一定的效果，但出血风险有所增加。文章未能在国际学术期刊上发表，目前只有中国和日本真正在临床上使用尿激酶。 “尿激酶虽符合国情，但不建议推广”  樊东升教授认为，虽然尿激酶不是很理想的替代药物，但确是现阶段更符合中国国情的治疗方式。很多基层医院可能并无rtPA，如果再不建议其使用尿激酶，就会无药可用。樊教授推荐，在有条件可同时选用尿激酶或rtPA的情况下，尽量使用循证医学证据更充分的rtPA，当没有rtPA时，尿激酶是可选药物，但后者还需要更多的临床研究加以证实。  张茁教授也认为尿激酶的使用是符合我国国情的选择，2010年中国急性缺血性卒中诊治指南中有对6小时内使用尿激酶静脉溶栓的推荐，“九五”攻关研究结果显示了其安全性和有效性，但个人仍持保留意见，虽然其使用不能回避，但不建议推广。 王少石教授认为，与其过分倡导使用尿激酶，不如踏实进行相关研究，拿出证据。尽管尿激酶的疗效不能被否认，价格也符合国情，但目前并不支持推进尿激酶在我国临床的广泛应用。  李舜伟教授指出，如果基层医院没有条件用rtPA的，可考虑应用尿激酶，但不要随意应用。他提及曾读到有将小剂量尿激酶与小剂量rtPA联合应用的文章，称“效果良好”，这不符合循证医学原则。  NINDS美国国立神经病和卒中研究所的研究 ECASS欧洲急性卒中协作研究 溶栓后症状性脑出血知多少？ 在症状发生后 3小时内，采用重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）进行静脉内溶栓，是急性缺血性卒中的主流治疗方法。尽管静脉内 rtPA 可改善临床结局，但出血并发症限制了它的广泛应用。 rtPA 最为严峻的并发症为溶栓性症状性脑出血（sICH），死亡率近50%。报道中 sICH 的发生率不一，近来美国国家神经学疾病与卒中研究院的 t-PA 研究显示，发生率低于6%。目前关于 sICH 的治疗基于病例报道和专家意见，这些推荐的治疗措施，其疗效尚不明确。 近期 Willey 博士在 JAMA Neurology 发表了一篇综述，通过在 PubMed 上检索从 1990 年 1 月 1 日至 2014 年 2 月 28 日发表的相关文献证据，总结了 sICH 的定义和流行病学特点，结果认为现在的治疗方法可能不足以及早的逆转凝血障碍、防止血肿扩大，不能改善溶栓性出血的临床结局，临床试验应将起效更快的药物（如凝血酶原复合物、重组因子 VIIa、ε- 氨基己酸）作为治疗的选择。 一、溶栓后 sICH：定义 由于不同研究对 sICH 临床和影像特征的定义不同，因此难以评估 sICH 的发生率和死亡率，不同研究之间也无可比性。欧洲合作组急性脑卒中研究 II（ECASS II）将 sICH 定义为缺血性脑卒中后影像学上有出血表现，包括出血性梗塞分类 HI 1、HI 2 和脑实质出血分类 PH 1、PH 2（见表）。 ECASS II 分级是最为广泛使用的 sICH 定义之一，不需要临床症状的恶化，PH 2 级的临床结局较差。 溶栓后颅内出血的影像学分级 出血分级定义HI 1小的点状出血，无空间占位效应 HI 2融合的点状出血，无空间占位效应 PH 1出血 30% 梗塞面积，伴有轻度空间占位效应 PH 2出血 30% 梗塞面积，伴有轻度空间占位效应 二、sICH 的治