医疗安全不良事件管理培训(深圳).pptxVIP

医疗安全不良事件医疗安全不良事件解读一医疗安全不良事件报告二医疗安全不良事件处置三培训内容（一）为何报不良事件？ 雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也具有一定的风险与伤害。医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用雅典娜女神一、医疗安全不良事件解读警讯事件警告事件不良后果事件隐含事件（一）为何报不良事件？隐藏水里的八分之七 八分之一医疗安全不良事件我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一一、医疗安全不良事件解读数据1 国际医疗纠纷问题 1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右，直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）位列死因：十大死因的第八位造成伤害： 150万人危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128 一、医疗安全不良事件解读美国数据2 国际医疗纠纷问题 医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约 12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of health Human services） 持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约 1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999） 经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点一、医疗安全不良事件解读医疗质量安全现状要求加强管理降低医疗风险、提高医疗质量冰山理论八分之一医疗事故医疗差错医疗事故医疗差错警告事件警讯事件医疗不良事件八分之七医疗潜在风险医疗潜在风险一、医疗安全不良事件解读（二）各国高度重视不良事件报告WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%??%等级医院评审国标：A类30例/100床军标：20例/100床2010年国 外不良事件发 生 率 年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人 损伤：70%导致伤残 数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686一、医疗安全不良事件解读（二）各国不良事件报告模式各国不良事件报告系统比较序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围1美 国警讯事件数据库SED1985年（26）部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年（13）部分强制病人安全基金会NPSF全国3加 拿 大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年（9）自 愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英 国国家报告与学习系统NRLS2003年（8）强 制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台 湾台湾近似差错报告系统TRP2003年（8）自 愿卫生署全地区6中 国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--起步晚一、医疗安全不良事件解读（三）不良事件概念1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。 临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；一、医疗安全不良事件解读（三）不良事件概念2.解放军总医院概念指在医院运行和临床诊疗活动中诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件可能影响病人的人身、心里、工作适应度的因素及事件影响医务人员的正常运行的因素和事件影响医疗工作的一、医疗安全不良事件解读（四）医疗不良事件包括内容药品类不良事件器械类不良事件治疗类不良事件感染类不良事件医疗安全不良事件一、医疗安全不良事件解读（五）不良事件报告方式不良事件管理规定十率±x每百张床位年报告≥30例每百张床位年报告≥30例主动不良事件报告系统每百张床位年报告≥20例公开保密等级医院评审2013年2014年报告原则2011年2012年一、医疗安全不良事件解读（四）我院不良事件报告方式奖励优秀报告奖：获奖对象是对不良事件报告及时、处置有效的个人或科室；优秀单位奖：获奖对象是对不良事件管理、处置好的单