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精品资料
调 处 申 请 书
（供申请人为个人使用）
申 请 人： 姓名 性别 年龄 住所
电话
委托代理人： 姓名 工作单位
职务 电话
被 申请 人 ： 姓名 性别 年龄 住所
电话
第 三 人 ： 姓名 性别 年龄 住所
电话
申请人因与被申请人对 （权属纠纷
标的名称）发生权属纠纷，现根据《广西壮族自治区山林水利权属纠纷
调解处理条例》第十九条、第二十条的规定，申请调处权属纠纷。
争议地点 争议时间
争议范围 争议面积
权属纠纷调处请求 :1.
2.
3.
事实、证据和理由 :
此致
乡（镇）人民政府
申请人：
年 月 日
可编辑修改
精品资料
调 处 申 请 书
（供申请人为法人或者其他组织使用）
申请人：姓名 性别 年龄 住所
电话
法定代表人（主要负责人） ：姓名 职务
电话
被申请人：名称 住所
电话
法定代表人（主要负责人） ：姓名 职务
电话
申请人因与被申请人对 （权属纠纷
标的名称）发生权属纠纷，现根据《广西壮族自治区土地山林水利权属
纠纷调解处理条例》第十九条、第二十条的规定，申请调处权属纠纷。
争议地点 争议时间
争议范围 争议面积
权属纠纷调处请求 :1.
2.
3.
事实、证据和理由 :
此致
乡（镇）人民政府
申请人： （签名或者盖章）
年 月 日
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