26疼痛诊疗的神经生物学基础2.pdf

麻醉与手术中常见的神经反射径路 麻醉及手术操作很容易刺激脏器的内感受器，通过内 脏神经反射，引起心跳、血管舒缩及呼吸的变化，表现 为血压、心率和呼吸频率的改变，严重者甚至出现心搏 骤停及呼吸暂停。 麻醉药及麻醉中的用药也有很多药物能兴奋或抑制 植物性神经，从而可促进或抑制这类反射。 因此熟悉这些反射的径路，对防治麻醉与手术过程 中的有害反射，具有重要的指导意义。 但由于神经反射的径路往往极为复杂，很多反射的径路 至今尚难认识清楚。 但就反射弧的五个基本环节而言，某个受刺激器官的感 受器的位置、传入神经、传出神经以及效应器的位置是 不难认识的，而比较难以肯定的是反射弧的主要环节中 枢部分的确切位置。 一般认为，麻醉和手术中的这些常见反射的中枢部位， 大多与脑干的网状结构有关。因此，在学习麻醉和手术 中常见反射的解剖学基础之前，有必要首先认识脑干网 状结构的解剖生理特点及其在各种反射活动中的功能意 义。 一、脑干网状结构在各种反射中作用 脑干网状结构 reticular formation of brain stem 位于脑干中央区,此处神经纤维纵横穿行，交 织成网，大小不等的神经细胞穿插在纤维束之 间，这种灰白交织的结构，即网状结构。 解剖生理特点 1.在整个中枢神经系统中，脑干网状结构 是神经冲动会聚convergence和分散divergence 的核心场所。 脑和脊髓各个部位的信息都向脑干网状结 构会集，因此它对神经系统的各种机能均起整 合作用。 反之，脑干网状结构又将信息返回脑和脊 髓各个部分，影响着整个中枢神经系统的功能 状态水平。 2.脑干网状结构中既有上行的功能系统，如 上行激动系统，又有下行的功能系统，如网状脊 髓束等。 网状脊髓束既可与脊髓前角运动神经元发生 联系，也可与脊髓侧角和骶副交感核的内脏运动 神经元发生联系，通过这些神经元的传出纤维支 配效应器，引起相应的效应。 3.脑干网状结构对躯体运动、躯体感觉、 内脏运动（包括心、血管、呼吸运动）、 内分泌、生物节律、睡眠觉醒、意识状态 等均有调节和影响功能。 脑干网状结构在各种反射中的作用 手术及麻醉对脏器的不适宜刺激激活了位于各脏器 的感受器，管理各脏器的传入神经将信号传入中枢神经 系统，除了通过长距离的上行纤维传至大脑皮层引起特 定的感觉外，它们的侧支都直接或间接地与脑干网状结 构发生联系。 一方面网状结构内的各种机能核团（中枢）会聚 了这些信息并进行整合，另一方面又可以通过网状脊髓 束返回到脊髓等部，与脊髓前角的躯体运动神经元、侧 角和骶副交感核的内脏运动神经元发生联系，进一步通 过这些神经的传出纤维，连于相应的效应器，从而引起 反射的效应。由此可见，脑干的网状结构在各种反射过 程中起到了会聚、分散的中枢调控作用。 二、麻醉和手术常见反射的神经解剖基础 1.压力感受器反射（正常、异常） 当血压↑，刺激位于颈动脉窦与主动脉弓的压力 感受器，反射性地引起心率减慢、血压下降，甚 至还可能出现呼吸抑制等现象。而当血压↓，则 反射性引起心率增快、血压回升和呼吸兴奋。这 种由于刺激颈动脉窦与主动脉弓压力感受器而引 起的血压↑或↓、心率加快或减慢的反射分别称 为颈动脉窦反射和主动脉弓反射，统称压力感受 器反射。正常状态下，它是机体使血压保持在稳 定水平的重要机制。 在浅麻醉状态下，不适宜的手术牵拉或压 迫等，使颈动脉窦或主动脉弓的压力感受 器受到刺激，也可引起压力感受器反射。 病人往往出现血压骤降、脉搏变慢、心律 不齐或心搏骤停，甚至呼吸变浅或暂停， 有时还出现抽搐等征，尤其是在洋地黄化 的患者表现更为明显，因此在麻醉和手术 时应注意防止这一现象的发生。 压力感受器反射的反射弧 感受器：颈动脉窦壁内或主动脉弓外膜下的压力感受器 传入神经：舌咽神经（Ⅸ）颈动脉窦支或迷走神经（Ⅹ）心支 中枢：延髓孤束核(侧支--网状结构(心血管中枢、呼吸中枢、迷走 神经（Ⅹ）背核)--网状脊髓束—脊髓前、侧角) 传出神经：肋间、膈神经、交感神经、迷走神经 效应器：心、血管、呼吸肌等引起血压、心率、呼吸的改变. 2.腹腔牵拉反射 在浅麻醉下