2020年新版教学查房(急性脑梗死).docxVIP

精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室 查房 形式 教学查房 查 房 病 例 病人姓名：赵峰 床号：26 性别：男 年龄：47岁 诊断：1.急性脑梗死2..高血压病 入院时间：2016-07-12 病史特点： 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3小时。 现病史：患者自诉于早11： 30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不 清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐， 无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院 急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收 入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明 显变化。 既往史：既往发现有高血压病史 7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖 尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏 史各系统回顾无殊。 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒 等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。 查体：T： 36.8 C, P： 72 次/ 分，R 20 次/ 分，BP: 167/106mmHg 体重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合 作。 皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。 双侧瞳孔 等大等圆，直径约 3.0mm对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变 浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无 怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率~~72次/分，节律齐，未 闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管 杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 专科检查： 意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌 左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射(++),左侧Babinski Sign (-)，共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性， NIHS押分：6分，洼田饮水试验：1级。 相关检查结果： (2016-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10A9/L、红细胞：5.40 10M2/L、血红 蛋白:154 g/L、血小板:211 10A9/L;生化(2016-07-12 15:18): 丙氨酸转移 酶:59.7 U/L、丫 -谷氨酰转肽酶:64.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、钾:3.29 mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图： 1、窦性 心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉管 腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度 返流3.心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。 考虑：1.急性脑梗死2..高血压病 诊断依据：1. 2. 3. 鉴别诊断的疾病： 、脑栓塞； 2、 脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿 3、 颅内占位性病变 诊疗计划： 1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行 NIHSS/吞咽功能评分， 完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏 +颈动脉彩超，颅 脑 MRI+MR等。 、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。 3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。 全 科 医 培 问 题 讨 论 1、 肌力检查如何分级？ 2、 本病人的肌力是几级？ 3、 本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫 ？ 4、 本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？ 5、 头颅CT显影时间？ 6、 如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？ 1、脑梗死的病因、病理生理学分型 专 2、脑梗塞的静脉溶栓治疗 培 3、脑梗死的一、二级预防 问 4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？ 题 5、脑梗死的常见并发症有哪些？ 讨 6、头颅MRI+MR阅片。 论 临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张力 增咼呈痉挛性瘫 减低呈弛缓性瘫 反射 亢进浅反射消失 :减弱或消失 病理反射 (+) (-) 肌萎缩 无，或废用性萎缩 显著，早期出现 肌束震颤 无 :可有 皮肤营养障碍 多数无 常有 瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截 瘫或四肢瘫 多局限 临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张力 增咼呈痉挛性瘫 减低呈弛缓性瘫 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 :多60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 多活动中 起病速度 10余小时或1~2天 达高峰 数