防灾教育服务团成员遴选申请表(第二梯次).docVIP

防災教育服務團成員遴選申請表(第二梯次) 編號：□□□□（勿填寫） 壹、推薦或申請類別請參考下方之填表說明（說明一）進行填寫。 推薦/申請 類別 □教育單位或防救災業務單位 □服務團諮詢委員推薦 □服務團成員推薦□自行申請 茲推薦______________先生/女士參與防災教育服務團成員遴選 推薦單位：_________________（蓋單位章） 推薦人：____________________（簽名或蓋章） 貳、申請條件此項目為單選，請勾選最符合個人之申請條件。 申請條件 □具災害防救學識經驗之專家學者 □在相關教育單位、防災業務主管單位服務且具有相關經驗之人員 □高中(職)、國中、國小教師，具在校級以上防災師資證書 參、申請人基本資料請依個人實際資料填寫，以提昇業務單位未來聯繫作業之正確性。 姓名 生日 民國 年 月 日 性別 □男 □女 身份證字號 （參與服務團相關訓練時，辦理公務人員學習時數使用） 通訊地址 住家地址： 工作地址： E-mail @ 電話 （日） 手機號碼 （夜） 任職單位 職稱 肆、申請人學經歷請填寫最高學歷並請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。 最高學歷 （填寫大專以上學歷含校名及科系） 工作經歷 編號 服務機關 職稱 服務期間 1 2 3 伍、申請人專長請參閱填表說明（說明二）的災害類別或領域類別進行填寫，至多填寫5項。 專長 1. 2. 3. 4. 5. 陸、申請人防災業務經歷請參閱填表說明（說明三）填寫執行防災科技或防災教育業務之經歷，至多填寫5項。 工作名稱 負責業務 起訖年月 柒、申請人參訓經歷請參閱填表說明（說明三）填寫與防災科技或教育相關研習訓練之經歷，至多填寫5項。 研習名稱 起訖年月 辦理單位 ---------------本欄以下為遴選評審小組委員填寫欄，申請者請勿填寫--------------- 資格審查 □優先推薦 □推薦 □不推薦 錄取排序 備註說明 ＊填表說明： 說明一：在推薦/申請類別中，若勾選「教育單位或防救災業務單位」者，請於下方推薦單位中蓋單位章；若勾選「服務團諮詢委員推薦」 及「服務團成員推薦」其中之一者，請於下方推薦人處簽名或蓋章。 說明二：申請人專長分類如下表，請按下表填寫。 災害類別 1.風災災害防災 2.水災災害防災 3.地震災害防災 4.火災災害防災 5.土石流災災害防災 6.空難災害防災 7.輸電線路災害災害防災 8.毒性化學物質災害防災 9.陸上交通事故防災 10.海難災害防災 11.爆炸災害防災 12.公用氣體與油料管線防災 13.旱災防災 14.寒害防災 領域類別 A.防災教材設計與編修 B.校園災害防救計畫編撰與演練規劃 C.防災或防災教育相關研習規劃 D.防災教育宣導活動規劃 E.其他防災教育相關項目 說明三：請申請人務必於「申請人基本資料」、「申請人學經歷」與「申請人專長」三大項內詳實填寫，以利未來資料之審閱與建置，「申請人防災業務經歷」與「申請人參訓經歷」為選填項目，若有防災科技或防災教育相關經歷者歡迎填寫。