职工医疗保险主要政策讲解.pdfVIP

甘肃省省直机关事业单位 职工医疗保险主要政策讲解 一、省直医疗保险的参保范围和对象有那些单位和人员 省级党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联 机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人 员和退休人员；省直国家行政机关工作人员和退休人员；省 级审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；财政全额供 给及部分供给经费的省直事业单位、社会团体工作人员和退 休人员。 二、基本医疗保险费如何筹 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位按上 年度 1 2 月份本单位职工工资总额的 6 ％缴纳；职工个人按 本人上年度 12 月份工资收入的 2 ％缴纳。退休人员不缴纳基 本医疗保险费。 三、什么是基本医疗保险基金 用人单位和职工缴纳的医疗保险费构成基本医疗保险 基金，按照支付范围划分为统筹基金和个人帐户。 统筹基金和个人帐户分别管理、分开核算，统筹基金主 要用于支付参保人员的住院医疗费用；个人帐户主要用于支 付参保人员的门诊医疗费。 四、什么是个人帐户?如何建立 个人帐户是社会保险经办机构为参保人员设立的医疗终 身帐户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴 费中划八的基本医疗保险费。个人帐户归个人所有，可以结 转使用和继承。个人帐户的资金包括： (一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人 帐户； (二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例计入 职工(退休人员)个人帐户的资金； 参保人员年龄 单位缴费划入个人账户比例 45 周岁以下（含 45 周岁） 1.0% 46 周岁至法定退休年龄 1.5% 退休人员 4.0% 另外，从国家公务员医疗补助中按本人缴费工资额（含 退休金）的 1.5%补助门诊医疗费，划入账户；同时用人单位 可自筹资金按职工(退休人员)本人工龄 1 0 元／年的标准，每 年年初一次性计入个人帐户。 已退休医疗照顾人员个人帐户每人每年增加800 元。 任职 10 年以上正厅级在职人员每人每年增加 420 元。 五、什么是统筹基金 单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分 后剩余的基金即为统筹基金。统筹基金设立起付标准和最高 支付限额。 六、什么是起付标准 就是准予进入统筹基金支付的 “门槛”，原则上控制在 当地职工年平均工资的 1 0％左右，2 O 08 年省直机关事业单 位职工基本医疗保险一、二、三级医院的起付标准分别为 700 元、l 00 0 元、14 00 元，参保人员在当年内多次住院，从第 二次住院起，按所位医院的等级起付标准递减 20 ％，但最低 不得低于上述起付标准的 50 ％。 七、什么是最高支付限额 即统筹基金所能支付的最高限额。也称 “封顶线”，按 当地职工年平均工资的4 倍左右确定，2008 年开始至今省直 机关事业单位职工基本医疗保险“封预线”为 36000 元。 八、什么是统筹基金和个人帐户的支付范围? 一是符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定；二是 符合基本医疗保险药品目录管理规定；三是符合基本医疗保 险诊疗项目管理规定；四是符合基本医疗保险医疗服务设施 范围和支付标准管理规定。 九、什么是定点医疗机构和定点零售药店 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。 定点医疗机构 指经省劳动和社会保障行政部门会同 卫生行政部门审查，并经省社保中心确定的，为参保人员提 供医疗服务的医疗机构。 定点零售药店 指经省劳动和社会保障行政部门审查 认定，并经塔社保中心确定公布的，为参保人员提供处方外 配服务的零售药店。 十、什么是基本医疗保险药品目录? 基本医疗保险药品目录由甲类目录和乙类目录构成。 甲类药品目录主要是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、