医院视网膜脱离复位术知情同意书.docVIP

视网膜脱离复位术知情同意书 　 视网膜脱离复位术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 术前视力 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。通常由视网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。当视网膜发生部分脱离时，病人将在脱离对侧的视野中看到阴影，并伴有不同程度的视力下降。如果视网膜脱离累及黄斑区时，中心视力将严重下降。 如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。 正常眼视网膜脱离眼晶体视网膜视网膜脱离视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。视网膜一旦复位眼球不会继续萎缩；术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。老年人及高度近视病人，由于 正常眼 视网膜脱离眼 晶体 视网膜 视网膜脱离 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。 有些病例可能需要多次手术治疗。 手术最终达到的视力效果需要等候。有些患者术后很快就能够达到理想的视力，有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者本身的疾病发展。 我可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。 我可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。 手术后在一定时期内可能需要保持头低位或侧位。 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年