单行支付药品病种治疗方案申请表.pdf

附件 3 单行支付药品病种治疗方案申请表（样表二） 身份证号码 姓 名 性别 年龄 本 医保编码 单位名称 身高 体重 人 申 参保地医 已认定 请 治疗机构名称 保经办机 病种 构名称 病情诊断 治疗方案 填表说明 药品通用名 药品商品名 医 剂量 单次用药剂量 生 频次 如每日一次、每周两次等 签 章 给药途径 如口服、静脉注射等 一次治疗周期天数 （天） 一次治疗所需的天数 治 疗 治疗周期数 需要治疗的周期数 机 治疗周期 =一次治疗周期天 年 月 日 构 治疗周期（天） 意 数 * 治疗周期数 见 药品使用疗效评估 肿瘤类别 免疫、血液类别 医 完全缓解 □ 病情好转 □ 疗 机 部分缓解 □ 病情无变化 □ 构 稳定 □ 病情反复 □ 签 章 进展 □ 病情恶化 □ 无效 □ 其它 其他 年 月 日 1、审核有效期为 年 月 日至 年 月 日，期间使用核准通过的单行支付药品费用可以纳入审核结算。 （有效期结束时间 =开始时间 +治疗周期（天），且不超过一个治疗年度）； 医保 2 、审核有效期内如用药及治疗发生变化，请及时到治疗机构进行疗效评估，通过疗效评估并上传新的治疗 经办 方案后产生的重特大药品费用可以纳入审核结算； 机构 3 、审核期满后需要继续治疗的，须重新办理治疗方案申请手续； 意见 4 、治疗机构须建签名台账或实行电子签名； 5 、此表可打印给参保人员留存。 经办机构签章： 经办日期： 年