病历书写全套模板1.pdf

入院记录 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 出生地 通讯地址 病历陈述者 可靠程度 入院时间 记录日期 主 诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过 20 个字。个 别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史： 症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不 写“当地” ）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详” ） 既往史： （包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食 物及药物）史、输血史等。） 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事 职业，否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日 用量，是否戒除) 。无冶游史。 包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病 流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史 16 ，3-4/30-32，48 ； 婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。） 婚姻史：24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史：14，（3～4 ）/ （20～21 ），51 。 家族史：父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病” 。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。 （包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况； 家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位， 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。） 体格检查 检验及其他检查：暂缺。 （ 入院诊断 2006-12-06 ，16：30 首次病程记录 患者 ，女性， 岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐 3 天”于 2006-12-06 ，11：59 入院。 病例特点： 1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。 2 、病史：缘于入院前 3 天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样 痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、发热 (具体不详) ，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘， 肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述 症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数 24.83×109/L ，粒细胞 百分比 89.4 ％，血红蛋白浓度 87g/L ，血小板计数 274×109/L ；拟“腹痛待查” 收住我科。 3、7 年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。 4 、查体：体温：37.0℃，脉搏：85 次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身 浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无