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附件 1
省级三好学生、优秀学生干部推荐表
推荐学校： （盖章）
姓 名 性 别 出生年月
年 级 政治面貌 职 务
学生 家 庭 情 况
情况 父母姓名 工作单位及担任职务
父
母
— 1—
品德表现自我评价
（不超过200 字）
学生本人签字：
文化课考试成绩 综合素质
语 数 政 外 理 化 生 史 地 评价等第
—2—
班级 班级学生数 参加推选人数 得票数 班长签字：
推荐
班主任签字：
情况
任课教师及有关部
门推荐理由
（不超过200 字）
— 3—
年级组长或教导（政教）主任签字：
学校党政联席会议
意 见
校长签字： 日期：
注：文化课考试成绩，填上学期期末考试成绩。
—4—
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