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素 质 拓 展 学 分 自 评 表 （ 2010 / 2011 学年度第 1 学期） 姓名 系别 电子与信息工程系 班级 08网络班 学号 拓展类别 项目名称 活动时间 活动 级别 成绩 成果 自评 学分 认证 学分 活动类别：A、思想政治与道德修养 B、社会实践与志愿服务 C、科学技术与创新创业 D、文化艺术与身心发展 E、社会活动与社会工作 F、技能培训及其他 拓展类型 项目名称 时间 活动 级别 成绩 成果 自评 学分 认证 学分 月份 9 10 11 12 1 自评总分 认证总分 认证意见 团支部认证（签字）： 素拓委员认证（签字）： 素质拓展认证中心（盖章） 年 月 日 学期自评总分 学期认证总分 注：“活动级别”若属院内活动，分为基本项目、主要项目和一般项目，校外活动分区级、 市级、省级和国家级。属个人行为的填“无”。无成绩成果的填“无”。本表用蓝黑色钢笔、 中性笔或圆珠笔填写。 顺德职业技术学院大学生素质拓展中心印制