2.6病史采集（1）诊断学.pdf

病史采集（一） 案例 时间：2018.02.02 地点：急症室 人物：病人、陪人、医生、护士 中年妇女，被人搀扶进来 ，脸色苍白，痛苦面容， 呻吟声，手捂着肚子。 医生：哪儿不舒服？…… 患者 ：肚子痛，拉肚子 ，4次了 医生：多长时间了，怎么引起的？ 患者：出去吃了个饭 案例 时间：2018.02.02 地点：急症室 人物：病人、陪人、医生、护士 医生 ：吃饭多久发生的？同去的有无这种情况，疼 痛有无变化，还有其他的症状吗？ 患者：…… 医生让病人躺在检查床上，进行体格检查。量体 温、脉搏、呼吸、血压，化验血、大便和腹部透视 的检查 病史采集-问诊 病史采集即问诊。医生与患者进行提问 与回答 ，了解疾病发生与发展的过程。 经过详细的病史采集，配合系统的体格 检查 ，得到症状、体征、化验室及辅助 检查，提出初步诊断。 病史采集-问诊 “临床场景”并不仅仅是一个患 者躺在病床之上，它所描绘的画面 应该是这样的：画面中不仅有患者、 还有他的家庭、工作、社会关系和 朋友，以及围绕患者的各种情绪， 如喜悦、悲伤、希望和担忧。 病史采集-问诊 一、问诊原则和内容 二、问诊技巧 三、病史结构 一、问诊原则和内容 问诊的基本原则：倾听、评估、 询问、观察、理解。 一、问诊原则和内容 问诊的内容：主要症状和体征。症 状是患者的感受，体征是查体时医 生的发现。 初学者甄别出与患者疾病有关的症 状和体征，是比较困难。疾病的诊 断不需要用到问诊中获得的所有的 信息，但你要接受所有的线索，之 后再好好的研究得出诊断。 二、问诊技巧 开始问诊：准备开始和介绍，站着还是坐着，开 场白，叙述，结束语 提问问题：开放性问题和封闭性问题。开放性问 题即获取一般信息，给患者自由的讲述他的故事， 而不局限于一个特定答案，如“给我讲讲你的头 痛吧” 你目前的问题是什么？ 你得肺病之前身体 怎么样？ 封闭性问题即在重点问题上，完善细节。 不给患者解释和评价的机会，是或者不是。如你 觉得痛吗？从什么时候开始觉得痛的？持续多久？ 从0分到10分，如果10分代表完全不能忍受的疼 痛，你给你现在的疼痛打几分？ 二、问诊技巧 症状问诊的基本框架：部位、发病（包含时 间）、诱发因素、缓解因素、性质、放射、 严重程度、时间、伴随症状。 避免提问的方式：提示性问题 如你胸痛的时 候觉得左臂痛吗？最好询问当你胸痛的时候， 注意到身体其他地方痛吗？指责性语气 如你 怎么停药了或谁让你停药的啊，最好是什么 原因让你停药了？连续提问，不要用医学术 语，诱导性问题。 谢谢！