学生健康信息表(发给家长,开学前填14天,复学第一天交).docVIP

苏州市学生个人健康信息表 尊敬的家长： 您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实为幼儿在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在开学报到当天交班主任。 1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？□是 □否 2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？□是 □否 3.14天内有无武汉旅居史：□有 □无 4.14天内是否接触过来自武汉人员：□是 □否 5.14天内是否从境外回国或来华：□是□否 6.14天内是否接触过回国或来华的人员：□是□否 7.14天内本人或家人是否离开过苏州： □是 □否 如果离开过苏州，请具体填写人员和到达地点： 姓名： 到达： 省 市 8.14天内体温是否正常：□是□否 14天体温记录表 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 体温 (写清几月几日；建议用水银体温计或电子体温计测体温) 特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合幼儿园开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。 我已知晓并确认上述内容！ 班级: 幼儿姓名: 身份证号： 幼儿家长签名： 年 月 日