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幼儿健康登记卡 建卡学校： XXX幼儿园 填卡日期：2020年 月 日 幼儿姓名： 性别： 出生年月： 班级： 户籍地： 家长电话： 现居住地址： 相关情况 家庭 全体成员姓名 是否有发热、干咳等症状 是否经过或接触过湖北、温州等重点疫情防控地区 是否经过确诊病例超过100人的社区、市 是否经过连续14天居家观察 备注 说明：开学入园时，请讲此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。