2.7病史采集（2）诊断学诊断学.pdf

病史采集（二） 病史结构 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及 其持续时间。尽量引用患者的原话。 “畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。” “活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2 周。” “20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气 短。” “患白血病3年，经检验复发10天。” “2周前超声检查发现胆囊结石。” 病史结构 现病史：主诉相关信息的具体描述。它的发生、发 展、演变和诊治经过。时间顺序作为组织病史的 框架。 1、起病情况与患病的时间 每种疾病的起病或发作 都有各自的特点。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、 心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾 病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜 病等。 病史结构 2. 主要症状的特点 主要症状出现的部位、性质、 持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右 下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考 虑到卵巢或输卵管疾病； 全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累对症状的性质也 应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、 隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的 时间等。 以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼 痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为 时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节 性发病等特点。 病史结构 3 ．病因与诱因病因(如外伤、中毒、感染等)和诱 因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调 等) ，有助于明确诊断与拟定治疗措施。 4 ．病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的 变化或新症状的出现。 如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度 呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的 呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。 如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时 间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝 硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状，可 能是早期肝性脑病的表现。 病史结构 5.伴随病状 主要症状的基础上又同时出现一系列的其他 症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示 出现了并发症。 如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急 性胃肠炎 ；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容 易考虑到痢疾。 按规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出 现时 ，也应将其记述于现病史中，或作为诊断和鉴别诊 断的重要参考资料。 病史结构 6.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治 时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结 果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、 剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。 但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。 病史结构 7.病程中的一般情况 患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变， 睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评 估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治 疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供 重要的参考资料。 主诉：发现血糖升高半年，消瘦2月 现病史：患者半年前查体时发现血糖升高，当时 测血糖为8mmol/L,尿糖、尿酮体测定不详，无 明显口渴、多饮、多尿，无易饥、多食，无视物 模糊，给予降糖药物（具体药物不详）治疗，患 者未监测血糖变化。近2个月来，患者出现明显消 瘦，体重在2个月内减轻约10kg ，门诊查尿糖+4 ， 尿酮体+1,葡萄糖19.54mmol/L,D-3-羟丁酸 1.13mmol/L,糖化血红蛋白14.00% ，门诊以 “糖尿病酮症”收入院。 患者自病情变化以来饮食、睡眠可，大便干涩， 小便次数多。