胃肠肿瘤的营养评估与干预.pptVIP

* 另一方面，营养评估在大量的临床资料中收集和评估相关的资料如一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标，用以评估患者的营养不良的程度并进行相应的营养支持治疗 * 具有营养风险的患者需要更详尽的评估。营养评估就是对下列三类数据进行收集，评估和解释的过程： 通过人体测量获得人体组成参数； 生化指标； 临床评估； 生化指标和人体测量都容易受到一些因素的影响，因此不宜单独使用。理想的情况是通过对以上三方面的综合分析，然后对患者作出营养不良的诊断。 内科医生应用主观全面评估法（SGA）将所获得的临床数据加以分析，评估患者的营养状态。这一方法将在后续的章节中进行介绍，大家将在研讨题1A中实际练习SGA。 ? * 在营养评估中，通过人体测量获得人体组成参数。最常用的有： 体重和身高，通常用体重指数表示（BMI）； 三头肌或肩胛下皮肤皱折厚度，用来测量脂肪组织上臂中段肌肉周径(MAMC)和面积(MAMA),用来测量肌肉组织。 一些研究所还有一些设备和专门技术人员可以进行其他测量如生物电阻抗，水中体重测量，断层摄影术，体内钾总量和超声。 ? * 需要评估的几种生化指标： 1、血清白蛋白，半衰期21天。低于3.5g/dL提示有营养不良风险； 2、总淋巴细胞记数。每立方毫米淋巴细胞少于1500个提示有营养不良风险； 3、血清前白蛋白（甲状腺素运载蛋白），半衰期3天，低于17mg/dL提示有营养不良风险； 4、总铁结合力正常值250~450mcg/dL。 5、血清胆固醇低于150 mg/dL提示有营养不良风险。 Health and Disease. pHiladelpHia, PA: Lea Febiger; 1994:812-841. * 作为一种临床评估的工具，SGA简单易学。而且临床医生发现通过SGA对患者的营养状态进行诊断，可以准确的预测患者发生感染、伤口不愈合等并发症的可能性。 SGA的信息来源于： 1、体重的变化； 2、饮食的变化； 3、胃肠道的症状； 4、活动能力； 5、疾病与营养需求之间的联系； 6、体格检查要重视营养不良引起的症状 Detsky AS et al. JPEN 1987;11:8-15 * 最后通过SGA获得的数据，医生可以将患者的营养状态划分为：营养良好；中等程度营养不良或具有营养不良风险；严重营养不良。 医生可以通过SGA提供的信息和对患者营养状态的划分，对具有营养风患者制定合理的营养治疗方案。 ? * 在为患者提供适当的营养治疗之前，关键是要确定哪些患者具有营养风险。因此营养筛查与评估是营养治疗的基本要素 * * * 3、放化疗期间——造血干细胞移植 传统的造血干细胞移植前需进行大剂量化疗或联合全淋巴结照射，是肿瘤治疗中最强烈的治疗手段， 目前关于肠内营养在造血干细胞移植中的研究仅有几项小样本试验，也未显示常规性肠内营养对不良反应、移植物抗宿主病的发生率和严重程度、以及总生存期有任何影响，因此干细胞移植期间，ESPEN和ASPEN指南均不推荐常规给予肠内营养。 由于可能发生严重的粘膜炎和骨髓抑制，肠内营养并发症显著增多，主要是出血、吸入性肺炎、鼻窦炎、腹泻、肠梗阻、腹痛、胃排空延迟以及呕吐等，因此如发生口服摄入不足，肠外营养优于肠内营养。 * * 3、放化疗期间——造血干细胞移植 传统的造血干细胞移植前需进行大剂量化疗或联合全淋巴结照射，是肿瘤治疗中最强烈的治疗手段， 目前关于肠内营养在造血干细胞移植中的研究仅有几项小样本试验，也未显示常规性肠内营养对不良反应、移植物抗宿主病的发生率和严重程度、以及总生存期有任何影响，因此干细胞移植期间，ESPEN和ASPEN指南均不推荐常规给予肠内营养。 由于可能发生严重的粘膜炎和骨髓抑制，肠内营养并发症显著增多，主要是出血、吸入性肺炎、鼻窦炎、腹泻、肠梗阻、腹痛、胃排空延迟以及呕吐等，因此如发生口服摄入不足，肠外营养优于肠内营养。 * 对于已发生营养不良或者存在营养风险的患者，应该进行营养支持： ESPEN：主要针对肠内营养，主要目的是补足实际摄入与预计摄入的差距，维持或改善营养状态。 ASPEN指南与其相似，但强调必须是进行积极抗肿瘤治疗的同时存在较长时期的消化吸收功能障碍者方给予营养支持。 可见，两个指南均认为预计“长时间”摄入不足方是发生营养不良的高危因素，因此临床中不应对于预计只有短期内营养摄入不足的患者进行营养支持，如化疗后1~2天消化道反应者。 是否存在口服摄入不足，则需通过患者回忆前24小时内摄食情况来判定，或者可以简单的询问进食量是否减为正常的一半或者25%。 至于“长期”或“短期”的判定尚无最终结论，大体上依据ESPEN中的“7天”和“10天”。 * 首先，只有存在肠内营养禁忌证，如上消化道出血、肠梗阻、肠缺血或吻合口瘘等无法进行