张峰-心律失常诱发的心肌病（AIC）.pptVIP

心律失常诱发的心肌病（AIC）------机制 识别 与处理 张锋 上海交通大学附属第一人民医院心内科 历史 1949年有作者发现快Af合并HF的部分患者在房颤转复后心功能可较快恢复至正常 Philips E, Levine SA. Auricular fibrillation without other evidence of heart disease: a reversible cause of heart failure. Am J Med 1949;7:478–89. 称呼的历史沿革 Tachycardia induced cardiomyopathies Tachycardiomyopathies Arrhythmia-Induced Cardiomyopathies AIC 房性或室性心动过速、频发的室性早搏引起的可逆性的左室收缩性心功能障碍 分为两类 Induced：引起心功能障碍的唯一原因 Mediated：有其他基础心脏病可加剧或恶化心功能 流行病学 10-50% 房颤患者合并心衰，多数因为快心室率为被控制 8.3-10%的局灶房速（持续或反复发作）合并AIC 9-34%因频发室早或非持续性室速做电生理评估的患者合并AIC 可能机制和加重因素 左室的重构和心衰 神经内分泌的激活：BNP、 RAAS、内皮素、TNF等炎性因子 细胞信号传导及细胞受损 心肌细胞外基质的重构 动物实验的证据 快速心室起搏可产生类似临床的AIC 心室的失同步性（dissynchrony） 快速心室起搏可驱动AIC过程，Dissynchrony加剧AIC 快速心室起搏模型不能解释部分Af PVC致AIC过程 引起AIC的心律失常类型 引起AIC心律失常的特征 心律失常类型 快慢，持续时间，整齐程度 是否合并其他心脏疾病 潜在的，持续的，耐受良好的心律失常易致AIC 心率快慢没有明显节点(cutoff),可能年龄依赖 IST以及POTS一般不会导致AIC AIC临床特征 回顾性诊断，因果关系事先不能确定 潜袭性，不易觉察，直至发生收缩性心衰 AIC和已经心脏扩大合并基础心脏病患者相比，LVEDD以及左室重量更小 MRI有助于区分AIC和扩张型心肌病患者 三维电解剖电压标测提示，DCM患者有着更广泛的心内膜低电压区 NT-proBNP在一周内快速下降（2.3）提示AIC 处理 消融消除心律失常维持窦律 或者药物严格控制心室率 辅助治疗：拮抗神经内分泌药物：ACI/ARB, beta-blocker 问题：心功能恢复后是否继续服用上述药物 房颤和AIC 心衰的患者合并Af占10-50% 可能原因：快心室率，丧失心房收缩，不规则心律 持续性房颤，lenient or strict rate control？ 消融AVN+起搏策略：仅用于不能rate/rhythm control的病人 节律控制更显优势：电复律，药物，房颤消融 房颤和AIC AF-CHF study CAFé-II study：节律控制组在生活质量，BNP以及LV功能方面改善 房颤消融如何？ 单纯PVI优于房室结消融+双心室起搏 Khan MN, Ja?s P, Cummings J, et al., for the PABA-CHF Investigators. Pulmonary-vein isolationfor atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778–85. 房颤消融如何？ 一项包含19个研究（n=914）的荟萃分析显示： 一次消融，维持窦律57% ≥两次，维持窦律82% LVEF提高13.3% 房颤消融如何？ AATAC-AF研究 人群：已经植入ICD/CRT-D的患者，随访时间24月 消融组较可达龙组维持窦律： AF/AT 70% vs 34%，死亡率降低，再入院率降低，QOL提高 室早以及室性心动过速 PVCs引发AIC通常是源于ROVT或LVOT，但非流出道的PVCs亦可导致AIC 室早负荷似乎是预测发生AIC的唯一指标 室早QRS更宽者易致AIC 室早的负荷 Niwano：20000，Kanei：10000 总心搏的10-20% PVC诱发的心肌病可高达1/3 Baman认为PVC超过总心搏的24%预测敏感性为79%，特异性78% 多数频发室早者随访LVEF接近正常，提示室早负荷量不是造成心功能损害的唯一原因 PVC动物模型 PVC动物模型证实 短联律间期室早 LV 室早时失同