医院全科医生制度下的慢性病管理.pptVIP

我国现行慢性病管理服务与费用支付 公卫项目支持 慢性病管理 筛查建档 + 随访教育 （经费/公卫标准） GP团队 专科后盾 临床服务 医保支持 看病/改善症状 百姓需求 小部分 基本医疗/临床标准 综合/连续/协调/可及 全-专结合 人-病兼管 医患互动 责任共担 费用节省 健康改善 （经费） 大部分 扩大覆盖：个体-群体相结合的方法 口碑/宣传 身边榜样 吸引更多个体-小群体 各种组织 及日常活动 牢固掌握大群体 （病人/高危/健康人） 适应需求 服务到位 小众（临床） 大众（公卫） 从有需求的个体切入 产生效果与凝聚力 GP-桥梁 挑战2—— 如何应对“守门人”需求？ 管好生活习惯 强化适应能力 保持平衡心态 周期健康体检 合理就医用药 家庭医生团队 一对一服务： 评价、指导、诊疗 随访、转诊、咨询 重点抓住： 慢性病人/高危人群长期健康管理 生命周期各阶段的重要问题解决 慢性病管理特点 管人 沟通 全方位 个体性 持续性（进展） 事无巨细 …… 慢病管理项目实施的3个目标 — 如何尽可能多地发现病人/高危者？ —撒网/播种 如何把这些人变成自己的“粉丝”？ —建立关系 如何使服务与医患关系可持续发展？ —长期维护 每案必究的4问： 什么原因使我碰到了他？ —他的需求 我能够帮他做些什么？ —我的应对 他可能存在什么误区？ —他的谬误 我怎么才能令他信服？ —我的魅力 高血压患者误区调查： 不理解高血压对人体的危害； 担心药物副作用而不愿服药； 认为不能根治的药不是好药，益处不大； 认为自我感觉正常没有必要治疗； 工作忙，顾不上…… 不正规治疗者中，对高血压认识有误区的占了80%。曾遇二名不肯规律服药的患者，均拒不相信坚持用药物治疗高血压的重要意义，结果都死于突发大面积脑出血，年龄分别为40岁和50岁…… 案例 女性56岁，患糖尿病6年。起初接受药物治疗1年（包括住院1个月），病情好转后不再就医，改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走；常走石子路。一年前开始手足麻木、下肢皮肤瘙痒。2个月前参加社区糖尿病讲座并接受餐后2小时血糖检测，发现血糖16.1mmol/L，次日来GP处看病。 问题： - 患者存在糖尿病管理上的误区吗？ - 应如何纠正？ 应深思： 患者为什么不愿到医院看病？ 患者对什么不满意？ 医生应当作什么改变？ 如何搭建医患沟通的桥梁？ — 买方市场！ — 根本转变服务模式！ （以人为本，以健康为中心） 案例 男性54岁，干部，3年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。 纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 9-16 mmol/L，血压140/ 90±mmHg。 问：需要考虑哪些问题？ 重点何在？ 社区抑郁症筛检工具 除了抑郁量表外，可顺便询问： 你心情怎么样？你觉得快乐吗？ 你是否常常感觉心情悲伤或压抑？ （耶鲁大学，1999） （可加：为此你希望找人帮忙吗？） 慢病监测：全科实用工具（部分） 颈围（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm） 大血管杂音（颈动脉） 足背动脉搏动 抑郁状态初评 尿微量白蛋白 卧床病人大腿周径测量 …… 局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限 重点看左腿！ 踝臂指数（ ABI）可广泛应用 美国心脏协会(AHA) 强调，无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群，应做好一级预防，并建议使用无创、简便、可诊室应用的筛查方法 近年来,国外多项大规模的临床试验已经证实：ABI检测是诊断外周动脉病(PAD)的有效、无创的手段；ABI异常是心、脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子。ABI的临床应用价值在国外已得到广泛认可 将上臂的血压作为基础，测量脚踝处的血压，计算比值，可以反映下肢的血液流量 先测量双侧肱动脉收缩期血压并取其平均值，若两侧血压差值大于10mmHg则以高值作为肱动脉收缩压；再测同侧胫后动脉和足背动脉，取其中的高值作为踝部收缩压；最后用选定的踝部收缩压除以选定的肱动脉收缩压，所得的值即这一侧的ABI。双侧下肢的ABI均需测量，选择较低的ABI值用于预测心血管风险。正常人踝肱指数范围为0．9~l．l。如为0．5~0．8就提示有轻、中度的动脉病变和下肢缺血，要及时治疗。而踝臂指数小于等于0．9应考虑下肢动脉供血不足 50岁以上或有中等以上冠心病危险个体应为ABI测量的适应证 ABI预测心血管疾病预后的特异性高，但敏感性低，应作为心血管疾