强直性脊柱炎病历模板.docxVIP

*** 医院 姓名：张 ** 科室：中西科 住院号：000000**** 姓 名：张 ** 性 别：男 年 龄：43 岁 民 族：汉族 住 址：***** 婚 姻：已婚 出生日期： 1974-05 证件号码： 4******** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址： **** 联系电话： - 联 系 人：张*** 关 系：父子 入院日期： 2017-8-23 病历完成日期： 2017-9-2 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉： 间歇性腰痛 2 年，脊柱活动受限半年 现病史 ：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴 腰骶部僵硬感、 疼痛多于夜间、 休息后加重， 活动后减轻。 曾到外院治疗， 间断服用“炎 痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活 动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强 直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差， 大小便正常。体重无明显改变。 既往史 ：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血 及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史 ：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史 ：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家