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烧伤休克及其治疗 【摘要】休克是机体有效循环血容量减少、组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能 受损的病理过程，是有多种病因引起的综合征。大面积烧伤，伴有血浆大量丢失， 可引起烧伤性休克。休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为 感染性休克。根据烧伤休克的病理生理改变，其治疗主要以输液复苏为主，并伴 随一些辅助治疗手段。 【关键词】烧伤、休克、病理生理、补液治疗 【前言】由热力导致的组织损伤称为烧伤，其病程可分为三期，休克期、感染期 及修复期。组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36~48h。小面积浅度 烧伤体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤 面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学变化，可急剧发生休克。 烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，若不采用有效措施可发展成为感染性 克甚至威胁生命。烧伤休克的病理生理变化, 不仅局限于烧伤组织的局部, 而且 能引起全身各个内脏器官和各系统长时间的功能障碍。 【正文】 一、烧伤休克的病理生理改变 （一）微循环的变化 烧伤后由于大量体液丢失和血细胞破坏，导致有效循环血容量显著减少， 引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所 发生的病理变化。包括：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢 加压反射，交感—肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素—血管紧张素分 泌增加等环节，可引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定；又通过选 择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有 效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素 的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所 增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量 得到部分补偿。但微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织 仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常容易得到纠正。 因此烧伤病人复苏治疗应及早进行。 若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原 有的组织灌流不足更加严重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，并出现能量不 足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引 起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因为对其敏感性低仍处于收缩状态。结 果微循环内“只进不出”，血液滞留，毛细血管网内静水压升高、通透性增强致 血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是又进一步降低回心血量，导致心排 出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此时微循环的特 点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。 若病情继续发展，便进入不可逆性休克。瘀滞在微循环内的粘稠血液在酸性 环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚 至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和 缺乏能量的状况，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起 细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功 能受损。 （二）代谢改变 1、无氧代谢引起的代谢性酸中毒 烧伤病人血液循环易受到干扰，当血循环供氧不能满足细胞对氧的需求时， 将发生无氧糖酵解。缺氧时丙酮酸在胞浆内转变成乳酸，因此，随着细胞供氧减 少，乳酸生成增多，当发展至重度酸中毒pH7.2时，心血管对儿茶酚胺的反应性 降低，表现为心跳缓慢、血管扩张和心排出量下降。 2、能量代谢障碍 机体对烧伤的能量代谢反应，一是大量水分的蒸发使大量能量丢失，二是 机体产生大量能量来维持正氮平衡, 其目的是在伤处提供修复的必需品, 使创 伤组织尽快愈合。这使得烧伤后机体处于应激状态，交感神经—肾上腺髓质系统 和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴兴奋，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素显著升 高，从而抑制蛋白质合成、促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋 白的原料。上述激素水平的变化还可促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平升 高。在应激状态下，蛋白质作为底物被消耗，当具有特殊功能的酶类蛋白质被消 耗后，则不能完成复杂的生理过程，进而导致多器官功能障碍综合征，应激时脂 肪分解代谢明显增强，成为危重病人机体获取能量的主要来源。 （三）炎症介质释放和细胞损伤 烧伤、休克可刺激机体释放过量炎症介质形成“瀑布样”连锁放大的反应。 炎