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民航事故案例分析总结报告 2020/4/4 目录 R-S-TER 模型模型 1 威胁与差错分析 (TEM) 2 鱼骨图分析 3 轨迹交叉论 4 人为因素分析与分类系 统 (HFACS) 5 REASON 模型 6 2020/4/4 R-S-TER 模型模型 侧重点：着重分析了人为因素，把不安全事件的多因素简化， 只要控制其中任何一个因素就能有效地预防事故发生。 优点：借鉴了 REASON 模型的层次性和 SHELL 模型的全面性， 可以找到事故中各方面的问题，与 HFACS 相比更简单一些。 缺点：因为 REASON 模型每方面的侧重点不同，与 SHELL 模型 结合在一起时，在不安全行为方面多归为 L-L 。在不安全行为的 前提方面多归为 L-L 、 L-E 。将自身问题都归结到 L-L 上。弱化了 其他匹配方面的影响。且事故各因素的归类不一定都是在与人的 匹配上。 2020/4/4 威胁与差错分析 (TEM) 侧重点 : 从飞行机组的角度分析， TEM 模式分为三部分：威胁、 差错和非预期的状态。着重分析机组影响不到的客观条件和机组 的作为，从而导致飞行的非预期状态。 优点 ： （ 1 ）该方法确定了差错与差错之间、威胁与差错之间 的关系，从而确定了时间上的序列关系；（ 2 ）该分析应用范围 广，不仅可用在飞行上，还可用在管制上等，并且不需要修订； （ 3 ）明确区分了属于飞行员的责任。 缺点：（ 1 ）运用该模式分析时有些因素涵盖不到，比如救援 等；（ 2 ）不易区分原因之间的关系。 2020/4/4 鱼骨图分析 侧重点：对每个因素进行细化分析，对事故发生的原因一目了然。 优点：（ 1 ）鱼骨图象比文字更直观、形象；（ 2 ）各原因 分类明确；（ 3 ）有利于建议措施的提出，比较有针对性；（ 4 ） 在一定程度上呈现了原因之间的因果关系。 缺点：（ 1 ）从原因的大的分类上不易区分，不如 REASON 模型；（ 2 ）有的原因可归为多个方面，不易对其归属关系进行 分类。 2020/4/4 轨迹交叉论 侧重点：轨迹交叉论强调从人的不安全行为和物的不安全状态相互作用来分析 原因，由此说明人为失误难以控制，但可以控制设备、物流不发生故障。 优点：同时考虑了人、物两方面的因素，使造成事故原因的直接原因分为两 条轨迹，便于建议措施分别从人员和设备两方面来提，同时通过斩断事故链靠 前原因方法来预防事故效果很好。 缺点：在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互 转化的。因此，事故的发生并非完全简单地按人、物两条轨迹独立地运行，而 是呈现较为复余的因果关系。如此便使得轨迹图复杂化，不易辨识出控制链部 分，从而难以发挥出主要通过“控制物的不安全状态”的对策来提高安全水平 的优势。 2020/4/4 人为因素分析与分类系统 (HFACS) 侧重点：主要是从人为因素考虑。从人的不安全行为为主线，从不 安全行为的监督，组织环境等各方面来分析事故原因。 优点：（ 1 ） HFACS 将事故原因各模块分得较全面，将 REASON 模型的漏洞补上，使分析原因的各个层面不再那么抽象。（ 2 ） HFACS 的不安全行为，不安全行为的前提等层次划分得很详细。 缺点：（ 1 ）该方法在组织因素和监督等层次划分得还是不够明确。 （ 2 ） HFACS 中分类较多，所以使用起来较困难，要经过一定学习才 能使用。 2020/4/4 REASON 模型 侧重点：从组织环境，管理，人的不安全行为以及防护方面的一整个被穿 透的组织缺陷集来分析事故原因。 优点：（ 1 ） Reason 模型的重要价值在于它揭示了事故的发生不仅仅与 和事故直接相关的生产活动 ( 现行失效 ) 有关，还与离事故较远的其他层面 的活动和人员有关；（ 2 ）在作业流程的每一个环节，不论理论上规范得 如何完整，执行面都还是存在着因为人所造成的潜在缺失。因此要维系系 统的安全，必须要对制度的设计进行不断的改善，可以使不同环节中可能 潜在的漏洞因素不会再同一个地方被处罚，阻止错误与意外造成事故。 2020/4/4 REASON 模型 缺点： （ 1 ）过分注重于人的缺失，操作者失误或技术失效等直接原因只 是事故的触发器 而隐藏在事故背后的潜在错误威胁性最大； （ 2 ） REASON 模型从高级别开始向下逐层施加影响，强调最高层 的组织因素对事故的影响作用。但是 REASON 模型仅仅是理论上的 描述 而不是分析，没有详细定义不安全因素，不能直接应用于实践； （ 3 ）各个因素没有明显的划分标准。 2020/4/4 案例总结 2020/4/4 法航 296 ，采 用方法是变化 失误理论 亚当航空 574 ， 采用方法是瑟 利模型 秘鲁航空 603 ， 采用的方法是 HFACS