临床实践技能 消化系统疾病 消化系统病例分析-4.pptx

临床技能课程组---谢敏 病例分析-4 1、 掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 2、 能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。 学习目标 张××，男性，35岁。 主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。 现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，有时有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便正常，否认食物及药物过敏史。 病历摘要 既往史：无肝炎病史。 体格检查： T 36.7℃，R 20次/分，P 96次/分，Bp 115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率96次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 病历摘要 实验室检查： 血常规：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB 96g/L，MCV 76.5fl，MCH 25.2pg，MCHC 300.6g/L，PLT 260×109/L。 大便隐血试验（+）。 据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。 病历摘要 一、初步诊断（15分） 十二指肠球部溃疡并上消化道出血（仅答出“十二指肠溃疡”扣5分） 参考答案及评分标准 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分） 1、青年男性， 因上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天而入院。（5分） 2、慢性过程反复发作、发作呈周期性。上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛。 （5分） 3、查体特点：上腹部有压痛。（5分） 4、实验室检查：血常规：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB 96g/L，MCV 76.5fl，MCH 25.2pg，MCHC 300.6g/L，PLT 260×109/L。便隐血试验（+）。 （5分） 参考答案及评分标准 三、鉴别诊断（20分） 1、功能性消化不良（2分） 2、胃炎 （4分） 3、慢性胆囊炎或胆石症 （4分） 4、胃溃疡 （5分） 5、胃癌（3分） 6、胃泌素瘤 （2分） 参考答案及评分标准 四、进一步检查（20分） 1、胃镜。（4分） 2、幽门螺杆菌(Hp)检测 。（4分） 3、肝功能、肾功能、尿常规。（3分） 4、心电图，必要时超声心动图。（3分） 5、腹部B超检查 。（3分） 6、胸部X线片。 （3分） 参考答案及评分标准 五、治疗原则（25分） 1、控制出血：抑酸药首选PPI 。（8分） 2、根除Hp。（5分） 3、促进溃疡愈合：H2RA和PPI 。（7分） 4、预防溃疡复发 。（5分） 参考答案及评分标准 Thank You！