云南省红河州特殊病慢性病申请审批表.docVIP

红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表 姓 名 性别 年龄 参保地 五分近照 工作单位 社保卡号 申报病种 （原有病种 ） 联系电话 选择定点 1、 2、 3、 主要病史 、症状体征 接诊医师签名： 科主任签名： 年 月 日 （注：“医师签名”一栏必须由中级及以上职称的医师正楷签署。） 单位意见： （盖章） 年 月 日 医院意见： （盖章） 年 月 日 医疗保险经办机构意见： （盖章） 年 月 日 注：1、“选择定点”指病种申办成功后所选择购药的两定机构名称， 选定后两年不得变更。 2、根据各病种准入标准的要求，申报资料应由二级及以上公立 医院提供，提供的病历资料须加盖医院印章。