（优质课件）急性脑卒中的救治流程和进展.pptVIP

计划 成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、放射科、检验科和质管办。 现场调查和原因分析 改善急性脑梗死病人的院内流程 对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训 干预措施-PDCA * 实施 神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训；提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位 急诊室： 对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道 放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传影像资料 检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先化验， 30min内出报告 后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的流畅 医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题 * * 5. 知情同意交流经验 谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性，让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的谈话内容 告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性，最后告知静脉溶栓的可能风险 * 知情同意交流经验 让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗 不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗100例，约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测 * 注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话，以便体现谈话的正式性 医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断，而非替患者或家属判断 告诉家属治疗越早，利弊比越好，要求家属能尽快的作出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞） 知情同意交流经验 * 溶栓过程管理 溶栓前管理： 由卒中小组的医生核对患者所有检查及化验报告，确认溶栓适应症，排除禁忌症，以决定是否合适溶栓治疗 溶栓前再次评价生命体征及神经功能缺损（NIHSS评分） 血压高的患者，如果适合rtPA 治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 ≤185 mmHg 且舒张压≤110 mmHg 避免： 非低血糖患者输含糖补液 过度降低血压 大量静脉输液 气道、呼吸和循环 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 * 出现以下情况应立即停止继续溶栓 过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿 神经功能恶化，怀疑出血可能： 1. 意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分） 2. NHISS增加大于4分 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐 严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血 溶栓时每15分钟评价一次NIHSS评分，每15分钟测量一次血压 溶栓过程管理 溶栓时管理 * 溶栓过程管理 溶栓后观察 ： 定期进行神经功能评估，第1小时内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24h 定期监测血压，最初2h内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24h 若连续2次发现SBP180mmHg或DBP100mmHg（血压监测每次间隔10分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmHg，并增加血压监测次数 血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗 密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出CT * 溶栓过程管理 溶栓后24小时内注意事项： 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 24内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束30分钟内尽量避免留置导尿管 24小时后复查头颅C