（优质课件）社区获得性肺炎的诊断与治疗.pptVIP

肺CT 纵切面治疗前 肺CT纵切面治疗后 * * 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279 * 特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。 * 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。 对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。 * 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 * 第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2)：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。 * CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄) 肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分 低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度 氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。 * CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄) 肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分 低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度 氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。 * 主要标准： (1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： (1)呼吸频率≥30次/min； (2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；(3)多肺叶浸润； (4)意识障碍和(或)定向障碍； (5)血尿素氮≥7.14 mmol/L； (6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。 * 病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤为重要。 * ESBL菌感染风险：有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等 * 2006 CAP指南 * 治疗失败：临床上主要包括两种形式： (1)进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通 气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； (2)对治疗无反应：初始治疗72 h，患者不能达到临床稳定标准。 * * CAP经验性抗感染治疗 * 病历举例 患者病程变化： 入院第1天：夜间体温仍高达39.2°C，早晨体温37.5°C，C-反应蛋白36.90mg/L，魏氏血沉第一小时50mm，血常规：WBC4.34*109/L，中性粒细胞相对值61.9%。肺CT检查：右上肺可见大片渗出影。 * * 肺CT 横切面 肺CT纵切面 * 肺CT 横切面 肺CT纵切面 * 病历举例 患者病程变化： 入院第2天：体温最高38.2°C。 入院第3天：无发热，咳嗽咳痰好转。复查C-反应蛋白3mg/L。患者经抗感染治疗有效。 入院第6天：无