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重庆宏仁医院
危重病人离开病房外出检查签字记录单
病员姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
目前诊断
需行检查项目
病人目前病情状况及特殊问题
该患者在我科住院,目前病情十分危重,由于明确诊断和指导治疗的原因,急需离开病房行 检查,尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况,但由于患者病情十分危重,随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡,尽管我科医务人员都尽力进行了抢救,由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因,亦无法挽救患者的生命。已向患者家属讲明上述情况,外出进行检查可能出现上述风险,不进行检查则可能影响患者的进一步治疗,是否同意外出检查,都请慎重考虑后签字。
签字内容:1、已了解上述情况,同意外出检查,一切后果自负。
2、已了解上述情况,不同意外出检查,一切后果自负。
意见签署:
签字人签名: 签字人与患者的关系:
联系患者家属电话:
谈话医生签名: 主治医生签名:
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