八一口腔医院病历管理制度.docVIP

门诊病历、处方管理制度 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本制度。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 一、病历基本要求： 1、医务人员按照《辽宁省病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》要求书写纸质病历和建立电子病历。 2、门诊纸质病历、电子病历必须建立编号和标注页码，为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 3、病案资料完整并按照顺序装订保存：病历首页、病程记录、麻醉记录、手术记录、治疗知情同意书、辅助检查报告单、医学影像检查等统一归档。 4.门诊纸质病历、电子病历必须在首诊或每次诊疗活动结束后24小时内规范建立完成。 5、门诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 6、医疗机构及其医务人员严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 7、 病历保管、复印、封存、开启由专职人员依照法律规定执行。 二、病历、处方书写具体要求： 1、门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 3、门诊病历记录应