授权转账声明书.docx

精品文档 授权转账声明书 X X x 有限公司 本人 ，身份证号码 兹有我单位（ ）出资为本人向贵司投保的 保险，保 单号码 0 本人于 年_月_日因 入医院 就诊，此次事故的医疗费用已由我单位先行垫付。 经本人与我单位协商一致，现 特向贵公司申请，本次保险事故的理赔申请委托我单位统一办理， 与本次事故相 关的可领取的理赔款（理赔申请书中申请的项目）委托我单位领取。 本人申明：授权将上述理赔款转入如下账户 开户行： 开户名： 账号： 特此声明，请予以办理。 授权人、被授权人声明： 1、 本授权书为授权人本人签字； 2、 若因虚假授权导致授权人向贵公司主张权利的，被授权人将已领取的理赔款 全额返还；因本授权产生的任何法律纠纷均与贵司无关。 授权人签字:被授权人（签章）： 授权人签字: 日期:日期: 日期: 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考! 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求