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* * 下壁心梗 常规做18导联 * 病历书写 * 病例书写的其他注意事项 关于首页的填写 1、不要缺项、填写正确。 2、出入院日期、时分要与三测单上的一致 3、出院诊断要与出院记录上的诊断一致，要分行写，不能遗漏。首页均不要用英文缩写。 4、每个出院诊断后的入院时情况要填写正确。 5、所有介入手术记录一定要录入，且不要缺项。行PCI术的需注明进口/国产、几枚，如冠脉支架置入术（进口，2枚）。术者应填写正确（参见手术记录） 6、本次住院行介入手术的，出院诊断不用下：XX术后。 * * 入院记录的要求及内容（1） (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（D型病例在2小时内完成） (二)主诉不要超过20个字；不要出现疾病名称；要导出第一诊断。 (三)现病史：多次入院记录要求每次住院经过写一段。 （四）如果出院诊断与入院时不一致，要在入院记录上写上修改/出院/补充诊断。 (五）“疫水接触史” * 病程记录的要求及内容（1） (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成（D型病例在2小时内完成）。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。要对自动生成的首志进行修改、精简。注意患者的年龄 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对C、D型病例要写出鉴别诊断。注意对自动生成的模板进行修改。 3.病例分型： 4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 * * 病程记录的要求及内容（2） (二)日常病程记录： 1. 记录应及时，病危者每班要有病志，2小时内有上级查房记录（主治或主任，总住院不是上级），3天内有病室主任查房记录。一般患者每天记录病志1次，24小时内有上级查房记录，每7天1个主任查房记录。 2. 入院后前3天、介入术后4天，每天都要有病志，无特殊情况至少3天记录一次病志。 3. 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，夜班必须有病志；告病危与停病危均要有病志记录。 4. 患者使用抗生素，需详细注明抗生素的名称，用法，用量，开、停抗生素病志中需详细记录。 * 病程记录的要求及内容（2） (二)日常病程记录： 4. 入院记录体查应有身高、体重、BMI。病志内容至少包括：患者目前的情况（包括血压、心率）、阳性检查结果、诊断分析，治疗的改动。改动医嘱必记病志（尤其是抗生素），并写明理由。特别要注意写上与患者及家属沟通的情况，包括患者或家属的决定，必要时签字为证。上级查房意见要写明诊断依据，是否同意目前诊断，有无鉴别诊断，处理意见。 5．出院小结/诊断证明书应准确、及时、规范，打印前先请上级审核，打印后上级签字再交给病人，尽量在当日上午11点前写好。 * 病程记录的要求及内容（2） (二)日常病程记录： 6．出院小结要写入关键信息，如心脏彩超（各房室大小）、冠脉造影、心脏电生理检查结果，手术是否成功，置入支架部位和个数等。主动要求家属复印客观检查资料，需抵押有效证件。全自费患者结帐后方可复印客观病历。办理特殊医保者，需出院1个月以后到医院医保科开具证明，然后去科教楼6楼或者外科楼负1楼的病案室复印所需病历资料。 * 病例书写的其他注意事项 1. 三大常规及时作，不能缺项；化验单按叠瓦状粘帖在报告单上，眉批标注：时间、项目名称、结果、勾记是否回报 2. 心电图按叠瓦状粘帖在报告单上，每份ECG都要写上患者信息并诊断、签名。 3、签字部分：入院谈话、授权委托书、医保单，不要缺项。手术同意书签字家属姓名必须在授权委托书上。 4、报疫情和院感。 5、病历顺序的排列：手术相关资料、快速血糖、护理记录、三测单等 * 我科特殊病历要求 1、我科进入临床路径的疾病：阵发性室上速行射频消融、病窦综合症安装起搏器，需要填写临床路径表，并登记至临床路径登记本上（注意填写费用等）。 2、我科进入单病种管理的疾病：急性ST段抬高性心肌梗死（行急诊PCI）、急性或慢性心衰（心功能IV级），需要填写相应的质量监测表。 注：首页上临床路径和单病种管理的相应选