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医院临床合理用药的相关管理制度 医院临床合理用药的相关管理制度 第一章 总 则 第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效， 全面提高医疗质量，依据《药品管理法》 、《医疗机构药事管理暂行规 定》、《抗菌药物临床应用指导原则》 、《卫生部办公厅关于抗菌药物临 床应用管理有关问题的通知》 、《省医疗机构临床合理用药管理暂行规 定》、《省综合医院评审标准 ( 试行) 》《医院处方点评管理规范 ( 试行) 》 等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长 办公会研究通过。 第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵 循安全、有效、 经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有 具有处方权的医师。 第二章 组织管理 第三条 组织机构 医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床 合理用药管理专家组”， 负责全院的合理用药监督管理工作。 常设办 公机构分别设于医务处和药剂科。 (1) 临床合理用药管理督导组： 组 长：(1 人) 副组长：( 若干) 成 员：( 若干) 1 / 11 医院临床合理用药的相关管理制度 常设办公机构分别设于医务处，同志任办公室主任。 (2) 临床合理用药管理专家组： 组 长：：(1 人) 副组长：( 若干) 成 员：( 若干) 常设办公机构分别设于药剂科，同志任办公室主任。 第四条 职责 ( 一) 督导组职责： 1、 制定医院合理用药的目标和要求 ; 2、 决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项 ; 3、 制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施 ; 4、 组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价 ; 5、 向临床科室反馈临床用药中存在的问题 ; 6、 定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况 ; 7、 根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。 ( 二) 专家组职责： 1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用 管理提供分析信息和改进建议 ; 2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议 ; 3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评 价; 4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改 ; 2 / 11 医院临床合理用药的相关管理制度 5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管 理督导组。 第三章 合理用药检查范围与判断标准 第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住 院部各病区的住院处方 (结合病历) ，合理用药督导办公室在处方用药 动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。 第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。 ( 一) 用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为： 1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症 ; 2、药物选择适当 ; 3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当 ; 4、符合处方管理办法规定 ; 5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品 临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办 法。 ( 三) 用药有下列情形之一者为不合理： 不合理用药处方包括用药不 适宜处方及超常处方。 1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方： (1) 适应证不适宜的 ; (2) 遴选的药品不适宜的 ; (3) 药品剂型或给药途径不适宜的 ; (4) 用法用量不适宜的 ; 3 / 11 医院临床合理用药的相关管理制度 (5) 联合用药不适宜的 ; (6) 重复给药的 ; (7) 有配伍禁忌或者不良相互作用的 ( 特别是药物代谢相互作用可 能导致患者不良后果的情况 ); (8) 其它用药不适宜情况的。 2、出现下列情况之一的处方为超常处方： (1) 无正当理由的大处方的 ; (2) 无正当理由开具高价药的 ; (3) 无适应证用药，无正当理由超说明书用药的 ; (4) 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的 ; (5) 其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的 ; (6) 医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。 第四章 管理措施 第七条 管理方式以总量控制 ( 全院及各科室药品使用比例 ) 、分级 管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、 单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报 监控情况。 第八条 将全院药品收入占总收入的比例控制在 0%以内。年初经医 院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发， 并按所定 比例执行考核。 第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指 标。 4 / 11 医院临床合理用药的相关管理制度 第十条 分级管理 ( 一) 医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的 比例，严格控制药品