规培脑出血教教学查房.pptVIP

高血压脑出血教学查房 (Intracerebral Hemorrhage) 外科规培医师: 带教老师:主治医师 上级医师:主任医师 查房主查:副主任医师 口查房病种:高血压脑出血 口床位号:13床 口患者姓名 口査房重点:高血压脑出血的诊治流程 口查房难点:脑出血的诊断及治疗 口注意事项:注意对患者的人文关怀,在病房保持 安静 病史 口患者信息:XX,男性,56岁,汉族 口主诉:突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余 口现病史:患者于2018年7月27日00时20分左右突然诉左侧肢体 麻木无力,无法控制身体,之后很快岀现口齿不清,对答正确, 无明显头痛头晕。无恶心呕吐,无大小便失禁,无抽搐。之后 因家属无法移动家属,遂拨打120,送至我院急诊。途中曾测 血压偏高(具体不详),来院后测血压144/89mHg。急查头颅 CT提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾3.43mol/L 病史 口现病史:血糖7.67mol/L心电图示窦性心律。为进一步 诊疗,请我科会诊后,以“脑出血”收住我科。发病以来 患者神志嗜睡,精神欠佳,未进食,体力下降,无大小便 病史 口既往史:高血压病史7年,血压最高时170/90mHlg,自服拉西 地平治疗,未规律服药,平时血压略偏高。2型糖尿病病史5年, 目前口服二甲双胍(未规律服药),血糖控制情况不详。 □个人史:吸烟史30年,每日20支,现未戒烟。无饮酒史。 □婚姻史:29岁结婚,育1子,体健 口家族史:父亲因“脑溢血”去世,母亲患有糖尿病,1个哥哥 个弟弟均有糖尿病,否认家族中有传染病及遗传性疾病。 体格检查 口基本生命征:T:369℃;P:77次/分;R:20次分;BP 41/85mmhg o 神志嗜睡,精神欠佳,言语欠流利,格拉斯哥评 分13分(睁眼3言语4运动6)。双侧瞳孔等天,左 右=3:3mm,对光反射存在,额纹对称,眼裂无增宽 无闭合不全,左侧鼻唇沟变浅,听力粗侧正常,余 感觉 右侧罡¤左侧屐体肌张力降低,肌力级,若侧屐 体可遵嘱活动,肌力5级。左侧腱反射(+),右侧 腱反射(++)。巴氏征左侧阳性,右侧阴性。颈软 无抵抗,脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。 辅助检查 病历号:0001379969床 标本类型:血 中请号:5807272995 号 静:56岁 中请号:5807272994诊新 序号项目名称5果参考范围单位序号项目名利 是参考范国 4离子钙 14.2-132.6uol 7.67↑3.8一6 肌酸微酶 12肌酸肌酶同功酶 13淀粉苗 L14渗透压 29L.39280-320 辅助检查 病历号:206848 标本类型:血 申请号:6807271801 诊断:出血 目代号 糖化血红蛋白 辅助检查 例男 病历号:206848 床号:13 标本类型:血清 冷:56岁 申请号:6807293917诊断:脑出血 备注 项目名称 结果参考范围单位序号项目名称 结果参考范围单位 一谷氨酰转肽酶 130-148 5~核苷酸酶 95-112 25酸激酶 0-164 氧化碳 27淀粉酶 0-220 2.2-9.5 28阴离子间阻 44.2-132.6molL29渗透压 295.79280-320 尿素/肌酐 血糖 6.1513.8-6 mol/L 血清胆碱酯醇 4.62-11.5K/L 62.9 37.2 白球比 1.09-2.5 总胆红素 2.5-32.5 umol/L 直接胆红素 umol/L 间接胆红素 0-20.5 谷草转氨酶 IU/ 谷丙转氨酶 IU/L 爷草酶:谷丙酶 如用一一一 4-150 辅助检查 n来以异黑