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{安全生产管理}科室质量 与安全管理持续改进册 科室质量与安全管理 和持续改进记录册 科室：内四科 年度： 2014 序言 一、为进一步促进科室质量与安全管理和持续改进，制订本 册。 二、本册适用于所有临床、医技科室，各科室可根据科室具 体情况进行修订，修订需报医务科备案； 三、本册内容主要为科室质量与安全管理整体思路与流程， 科室质量与安全管理小组质量分析会议记录及部分科室质量 与安全指标数据统计表格等。 四、科主任为本册活动与记录的第一责任人，质控员负责保 管本册； 五、本册由医务科起草，经医疗质量与安全管理委员会第 2 次会议投票通过后下发。 六、该册自下发之日起生效，前版《科室质量与安全管理和 持续改进记录册》同时作废。 七、该册解释权归医疗质量与安全管理委员会所有。 医疗质量与安全管理委员会 二〇一四年一月 目录 一、科室质量与安全管理小组成员 4 二、科室质量与安全管理小组职责 4 三、二级质量与安全管理小组成员 5 四、二级质量与安全管理小组职责 5 五、科室质量与安全管理小组构架图 6 六、科室质量与安全管理小组工作制度 7 七、科室质量与安全管理小组工作流程图 8 八、2014 年度科室质量与安全管理目标 9 九、2014 年度科室质量与安全管理工作计划 11 十、科室每月医疗质量与安全控制重点 12 内四科医疗质量与安全管理小组 月份质量分析会议记录 13 附件一：33 附件二：39 一、科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单 姓名 职务、职称 组长 季华 科主任、副主任医师 王纬久 科室副主任、主治医师 副组长 刘奎红 科室护士长、主管护师 蒋济辉 主治医师 质控员 李红 科室副护士长、主管护师 成员 陈慧 住院医师 二、科室质量与安全管理小组职责 1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医 疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理质量进行实时监控。 2.根据医院质量与安全管理要求，结合科室的质量管理特点，制定科室质量与安 全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度 并督促落实。 3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与 安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规 范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见， 根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量与安全的持续改进。 4 、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息， 严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 5 、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关 指标和数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质 量管理。 6 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护 人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险防范、安全责任意识以 及质量管理理论和实际操作能力. 7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探 讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。 三、二级质量与安全管理小组成员 组别 成员 检查督导内容 组长：陈慧 1.十五项核心制度管理； 2.住院时间超