外科学 第三节 尿道损伤 尿道损伤.docVIP

尿道损伤 尿道是泌尿系统最容易损伤的部位，主要发生在男性青壮年时期，女性很少，仅占3%左右。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前尿道和后尿道，前尿道损伤好发于球部，后尿道损伤好发于膜部，图34-2。 图34-2 男性尿道分段与损伤 一、前尿道损伤 前尿道即海绵体尿道，尤以球部损伤较多，主要为骑跨伤所致。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。另外反复插尿管、尿道膀胱镜检查也可以引起前尿道损伤。 （一）病理 损伤可分为挫伤、裂伤或完全断裂。尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈；尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗；尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。尿道损伤发生在球部时，血液及尿液渗人会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。尿道阴茎部损伤时，表现为阴茎肿胀，若阴茎筋膜破裂，则尿外渗范围与尿道球部损伤相同，图34-3。 图34-3尿道球部破裂的尿外渗范围 （二）临床表现 1. 疼痛 受损伤处显著，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。 2. 尿道溢血 尿道外伤后出血，也可见尿道外口滴血。 3.排尿困难 尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难，甚至尿潴留。 4.局部血肿 尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、癖斑及蝶形血肿。 5.尿外渗 尿道断裂后，用力排尿时，尿液可从裂口处渗人周围组织，形成尿外渗。 （三）诊断 1.病史和体检 根据典型症状及血肿、尿外渗分布，结合典型的会阴部骑跨伤史以及必要的辅助检查，诊断并不困难。 2.导尿 导尿可以检查尿道是否连续、完整。在严格无菌操作下，如能顺利插人导尿管，则说明尿道连续而完整。 3. X 线检查 尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道挫伤则无外渗征象。 （四）治疗 1.紧急处理 发生休克者及时抢救休克，尽早施行手术治疗。 2.尿道挫伤 症状较轻，一般不需特殊治疗，尿道损伤处可自愈。必要时留置导尿1周。 3.尿道裂伤 如导尿失败，应即行经会阴尿道修补，并留置导尿管2 ～4 周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造瘘术。 4.尿道断裂 应即时施行经会阴尿道修补术、断端吻合术或膀胱造屡术。 5．并发症处理 ①尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下，耻骨上膀胱造瘘，3 个月后再行修补；②尿道狭窄：尿道损伤患者拔除导尿管后，需定期作尿道扩张术。 二、后尿道损伤 （一）病理 后尿道损伤多因骨盆挤压伤引起，并可伴有膀胱及直肠等脏器损伤。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖隔突然移位，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至撕断。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围，图34-4。 图34-4 后尿道损伤尿外渗范围 （二）临床表现 1.休克 骨盆骨折所致后尿道损伤常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。 2.疼痛 下腹部疼痛，局部肌紧张，并有压痛。 3．尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出。 4．排尿困难 伤后不能排尿，发生急性尿储留。 5．尿外渗及血肿 尿生殖隔撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。 （三）诊断 1．病史和体检 局部外伤史，患者出现急性尿潴留，应考虑后尿道损伤的可能性。直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。 2． X 线检查 骨盆前后位片可显示骨盆骨折。 （四）治疗 1.紧急处理 骨盆骨折合并者，常伴有大出血可致休克，须抗休克。 2. 早期处理 ①导尿：尿道损伤不严重者可试行插导尿管，如成功则留置导尿管并持续引流尿液；②耻骨上膀胱造瘘术：是一种简单的减少创伤部位尿液渗出的方法，可以避免因尿道内操作而进一步损伤尿道；③早期尿道会师术：患者损伤不是特别严重或者在开放性手术的同时可以进行尿道会师术。但在儿童，因尿道较细小不宜行急诊尿道会师术，图34-5。 图34-5 尿道会师复位术 3.并发症处理 尿道狭窄是尿道损伤后最常见的并发症。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续1个月以后仍需定期施行尿道扩张术。后尿道合并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘等待3～6个月后再施行修补手术。